Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
управления по государственной охране
объектов культурного наследия
Тамбовской области
от 23.05.2023 N 120

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство, если
при проведении работ по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                     охране объектов культурного наследия

                                                       Тамбовской области

                                                        392000 г. Тамбов,

                                                      ул. Советская, 106а

                                       от _______________________________

                                           наименование юридического лица

                                                (Ф.И.О. физического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                              ИНН (для юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                            ОГРН/ОГРНИП (для юридического

                                                     лица/индивидуального

                                       предпринимателя) Юридический адрес

                                     (место регистрации физического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                                  Почтовый адрес (индекс)

                                                       Контактный телефон

                                    Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

                о переходе прав на земельный участок,

                  об образовании земельного участка

     Во исполнение требований  части 21.10  статьи  51 Градостроительного

кодекса  Российской  Федерации уведомляем о  переходе  прав  на земельный

участок/об образовании земельного участка,

        (нужное подчеркнуть)

расположенный (ого) по адресу:

_________________________________________________________________________

в связи с

_________________________________________________________________________

    указать причину, установленную  частями 21.5, 21.6 или 21.7 статьи 51

Градостроительного кодекса РФ

Информирую о следующих реквизитах:

     -  правоустанавливающих документах на земельный  участок  (в случае,

предусмотренном частью 21.5 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ)

_________________________________________________________________________

     -  решении   об   образовании   земельных   участков   (в   случаях,

предусмотренных частями 21.6 и 21.7 статьи 51 Градостроительного  кодекса

РФ)

_________________________________________________________________________

     -   градостроительном   плане    земельного   участка   (в   случае,

предусмотренном частью 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ)

_________________________________________________________________________

На  основании  изложенного,  в  соответствии  с  частью 21.14  статьи  51

Градостроительного кодекса Российской Федерации, прошу внести изменения в

разрешение на строительство N _________ от ____________________, выданное

_________________________________________________________________________

    Приложение:

1. Подлинник разрешения на строительство N _______ от _______________.

2. Копия правоустанавливающих документов на земельный участок

_________________________________________________________________________

    Прошу результат предоставления государственной услуги:

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес ______________________
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области (выбрать один из следующих вариантов)

	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту ________________________________

Заявитель: подпись            Ф.И.О.