Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
управления по государственной охране
объектов культурного наследия
Тамбовской области
от 23.05.2023 N 120

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство, если
при проведении работ по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                     охране объектов культурного наследия

                                                       Тамбовской области

                                                        392000 г. Тамбов,

                                                      ул. Советская, 106а

                                       от _______________________________

                                           наименование юридического лица

                                                (Ф.И.О. физического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                              ИНН (для юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                            ОГРН/ОГРНИП (для юридического

                                                     лица/индивидуального

                                       предпринимателя) Юридический адрес

                                     (место регистрации физического лица,

                                         индивидуального предпринимателя)

                                                  Почтовый адрес (индекс)

                                                       Контактный телефон

                                    Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи

               с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию)

                  (нужное подчеркнуть)

от"___" ________ 20___ N _______

___________________________________________

       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на ______________.

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые   к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

    Прошу результат предоставления государственной услуги:

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес _______________________
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица управления по государственной охране объектов культурного наследия Тамбовской области (выбрать один из следующих вариантов)
	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту _________________________________

Заявитель: подпись                Ф.И.О.