Приложение N 2. Запрос (заявление) на предоставление государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                         Запрос (заявление)

       на предоставление государственной (муниципальной) услуги

     Прошу   предоставить   государственную   (муниципальную)  услугу  по

постановке ребенка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

     1. Дата рождения ребенка  (дд.мм.гггг.):  ___.___.20___.

     2. Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи): ___________

_________________________________________________________________________

     3.   Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования    (страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) ребенка (при наличии) _____________________

_________________________________________________________________________

на  учет для зачисления в государственные (муниципальные) образовательные

организации,    реализующие    основную   общеобразовательную   программу

дошкольного образования (далее - ДОО)

     4. Данные о ДОО (не более 3-х организаций):

     1) ________________________________________________________________,

     2) ________________________________________________________________,

     3) ________________________________________________________________.

     5. Желаемая дата поступления ребенка  в ДОО (дд.мм.гггг.): ___ _____

_____ 20___ г.

     6. Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушение речи, слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие права на внеочередное или первоочередное устройство в ___

_________________________________________________________________________

     ДОО: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Данные о родителях:

     Обязательны  к  заполнению  данные  по одному из родителей (законных

представителей):

     ФИО матери _________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

     ФИО отца ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

     ФИО законного представителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий полномочия ________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Регистрация  (по  месту  жительства  или месту пребывания, нужное

подчеркнуть)

     Адрес места жительства (места пребывания) заявителя: _______________

_________________________________________________________________________

     10. Номер   страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования    (страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактный телефон заявителя:

     Мобильный _______________; рабочий _______________; домашний _______

________; Адрес электронной почты _______________________________________

     12. С запросом (заявлением) представляются документы:

     1) Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи): ___

_________________________________________________________________________

     2) Заключение    психолого-медико-педагогической    комиссии    (при

зачислении в группы компенсирующей или оздоровительной направленности);

     3) При  наличии  права  на  внеочередное,  первоочередное  право  на

устройство ребенка в ДОО - документы, подтверждающие данное право: ______

_________________________________________________________________________

     Результат   предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги

(отказ    в  предоставлении  государственной  услуги)    прошу  (отметить

галочкой):

     +-+

     +-+ вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

     +-+

     +-+направить по электронной почте в форме электронного документа;

     +-+

     +-+представить  в  форме  электронного документа через Единый портал

        образования    Амурской    области    (www.amurobr.ru),    Портал

        государственных    и   муниципальных   услуг   Амурской   области

        (www.gu.amurobl.ru)   или   Единый   портал   государственных   и

        муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru).

     Заявитель    вправе    выбрать  одну  из  указанных  форм  получения

результата предоставления государственной услуги.

     ______________ ___________________

        подпись     расшифровка подписи

     Дата ___ __________ _____

     Запрос (заявление) принят:

     _____________________________________

     ФИО должностного лица, ответственного

             за прием документов

     ______________ ___________________

        подпись     расшифровка подписи

     Дата ___ __________ _____