Приложение 1. Заявление о приеме на обучение

Приложение 1
к Регламенту

	(наименование образовательной организации)
	Ф.И.О. заявителя

Заявление
о приеме на обучение

Прошу принять на обучение в _____ класс ____________________________

                                              (наименование

                                        образовательной организации)

____________________________________________________________________

          Ф.И.О. ребенка или поступающего, дата рождения

____________________________________________________________________

       адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                      ребенка или поступающего

____________________________________________________________________

        Ф.И.О. родителей (законных представителей) ребенка

____________________________________________________________________

 адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя (ей)

            (законного (ых) представителя (ей) ребенка

____________________________________________________________________

 адрес (а) электронной почты, номер (а) телефона (ов) (при наличии)

          родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей)

                        ребенка или поступающего

Прошу    предоставить   право     внеочередного,     первоочередного

или преимущественного приема (нужное подчеркнуть) __________________

____________________________________________________________________

указать наименование льготы, реквизиты документа её устанавливающего

____________________________________________________________________

                 информация о потребности в обучении

                  по адаптированной образовательной

____________________________________________________________________

         программе и (или) в создании специальных условий

____________________________________________________________________

        для организации обучения и воспитания обучающегося

               с ограниченными возможностями здоровья

____________________________________________________________________

                   в соответствии с заключением

      психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)

____________________________________________________________________

  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

____________________________________________________________________

                       программой реабилитации

____________________________________________________________________

                           язык образования

Выражаю свое согласие на обучение по  адаптированной образовательной

программе (в случае необходимости  обучения ребёнка или поступающего

по адаптированной образовательной программе) _______________________

* Согласие    дается    родителями     (законными   представителями)

несовершеннолетних или поступающим,  достигшим возраста восемнадцати

лет.

Результат   предоставления    муниципальной    услуги    "Зачисление

в муниципальную  общеобразовательную  организацию  города  Барнаула"

прошу направить (выдать)  (необходимо выбрать один  из  предлагаемых

вариантов):

1)		по электронной почте:
			(адрес электронной почты)
2)		по почте:
			(почтовый адрес)
3)		при личном обращении в муниципальную общеобразовательную организацию.

Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

даю свое согласие  на  сбор,   запись,   систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,

использование, передачу   (предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление,  уничтожение  персональных данных, указанных

в настоящем заявлении,

___________________________________________________________________,

    (наименование муниципальной общеобразовательной организации

с    целью    предоставления    муниципальной  услуги    "Зачисление

в муниципальную общеобразовательную организацию города Барнаула".

Согласие    на   обработку   персональных данных  (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего  согласия  обязуюсь  направить письменное

заявление в _______________________________________________________,

                          (наименование муниципальной

                       общеобразовательной организации)

с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом ______________________________

                                       (наименование муниципальной

___________________________________________________________________,

                  общеобразовательной организации)

со сведениями  о  дате   предоставления   и   регистрационном номере

лицензии    на    осуществление     образовательной    деятельности,

свидетельством  о  государственной  аккредитации, с образовательными

программами и другими   документами,   регламентирующими организацию

и осуществление образовательной   деятельности,  права и обязанности

обучающихся.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________;

6. ________________________________________________________________.

____________                       _________________________________

подпись заявителя                           Ф.И.О. заявителя

"____" ___________ 20____

дата подачи заявления