Приложение 1. Заявление о предоставлении информации о текущей успеваемости учащегося в муниципальной общеобразовательной организации

Приложение 1
к Регламенту

____________________________

(наименование муниципальной

образовательной организации)

____________________________

      Ф.И.О. заявителя

Заявление
о предоставлении информации о текущей успеваемости учащегося в муниципальной общеобразовательной организации

Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

прошу предоставить информацию о текущей успеваемости учащегося _____

____________________________________________________________________

        (номер класса), Ф.И.О. (последнее - при наличии),

     несовершеннолетнего ребенка, совершеннолетнего гражданина)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________,

2. ________________________________________________________________,

3. ________________________________________________________________.

Результат   предоставления    муниципальной   услуги "Предоставление

информации   о   текущей   успеваемости  учащегося  в  муниципальной

общеобразовательной  организации,  ведение  электронного  дневника и

электронного   журнала    успеваемости"   прошу   направить (выдать)

(необходимо выбрать один из предлагаемых вариантов):

1)		по электронной почте:
			(адрес электронной почты)
2)		по почте
			(почтовый адрес)
3)		при личном обращении в муниципальную общеобразовательную организацию.

Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

даю  свое  согласие  на  сбор,  запись,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение (обновление,     изменение),     извлечение,

использование,  передачу (предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, ______________________________________________,

                              (наименование муниципальной

                            общеобразовательной организации)

с   целью   предоставления    муниципальной   услуги "Предоставление

информации   о   текущей успеваемости  учащегося   в   муниципальной

общеобразовательной  организации,  ведение  электронного  дневника и

электронного журнала успеваемости".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь направить письменное

заявление в _______________________________________________________,

                         (наименование муниципальной

                       общеобразовательной организации)

с указанием даты прекращения действия согласия.

_________________       ________________       "____" ______ 20 ____

подпись заявителя       Ф.И.О. заявителя       дата подачи заявления