Приложение 1. Заявление для направления в образовательную организацию

Приложение 1
к Регламенту

                                            В комитет по образованию

                                                    города Барнаула,

                                 ___________________________________

                                   Ф.И.О (последнее - при наличии)

                                 ___________________________________

                                   заявителя адрес места жительства

                                 заявителя, адрес электронной почты,

                                     номер телефона (при наличии)

                                 ___________________________________

                                       документ, подтверждающий

                                       полномочия представителя

Заявление
для направления в образовательную организацию

Прошу   поставить   на   учет   для   зачисления   в   муниципальную

образовательную  организацию  города  Барнаула, реализующую основную

образовательную  программу  дошкольного  образования  (детский  сад)

____________________________________________________________________

      Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения

____________________________________________________________________

             реквизиты свидетельства о рождении ребенка

____________________________________________________________________

   адрес места жительства (места пребывания, места фактического

                       проживания) ребенка

____________________________________________________________________

        Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителей (законных

                     представителей) ребенка

____________________________________________________________________

       реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя

                 (законного представителя ребенка)

____________________________________________________________________

        реквизиты документа, подтверждающего установление

                     опеки (при наличии)

____________________________________________________________________

   адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей

               (законных представителей) ребенка

В    случае    постановки   на   учет   для    зачисления  в  группу

компенсирующей  направленности   указать     реквизиты    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии

____________________________________________________________________

           дата проведения обследования, номер заключения,

____________________________________________________________________

       рекомендованная адаптированная образовательная программа

____________________________________________________________________

             информация о потребности в обучении ребенка

                   по адаптированной образовательной

____________________________________________________________________

        программе дошкольного образования и (или) в создании

                      специальных условий для

____________________________________________________________________

  организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии

____________________________________________________________________

   с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

____________________________________________________________________

                направленность дошкольной группы

____________________________________________________________________

                      режим пребывания ребенка

____________________________________________________________________

                          язык образования

Желаемая   дата   зачисления  несовершеннолетнего  в   муниципальную

образовательную организацию - _____________________________________.

Приоритетными детскими садами прошу указать следующие:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Прошу   предоставить   право   первоочередного   (внеочередного),  в

муниципальной дошкольной образовательной организации (нужное

подчеркнуть), как ребенку

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указать наименование льготы, реквизиты документа её устанавливающего

Прошу  учесть  право   преимущественного  приема  для  зачисления  в

муниципальную  дошкольную  образовательную  организацию как ребенку,

имеющему  полнородных  или  неполнородных  братьев  и  (или) сестер,

___________________________________________________________________,

       (ФИО (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер)

обучающихся в ______________________________________________________

             (наименование муниципальной дошкольной образовательной

               организации, в которой обучаются полнородные и (или)

                    неполнородные братья и (или) сестры ребенка)

Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу   выдать

(направить):

1) по электронной почте: __________________________________________;

                                 (адрес электронной почты)

2) по почте: ______________________________________________________;

                                (почтовый адрес)

3) при личном обращении в комитет;

4) при личном обращении в МФЦ (филиал МФЦ)

Я, ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя)

даю  свое  согласие  на  сбор,  запись,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение   (обновление,     изменение),    извлечение,

использование,  передачу  (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящем заявлении, органом, предоставляющим  муниципальную услугу,

с   целью   предоставления  муниципальной  услуги "Прием  заявлений,

постановка   на   учет    и  зачисление  детей    в    муниципальные

образовательные     организации    города    Барнаула,   реализующие

образовательные программы дошкольного образования (детские сады)".

Согласие  на   обработку   персональных  данных   (далее - согласие)

действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

__________________    _________________________  "__" _______ 20___

подпись заявителя       Ф.И.О. (последнее - при      дата подачи

                           наличии) заявителя         заявления