Приложение N 5. Форма заявления отказа от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 5
Утверждена
постановлением администрации
Невьянского городского округа
от 23 мая 2023 г. N 900-п

                                                  Форма

                             В администрацию Невьянского

                             городского округа

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                             зарегистрированного (ой) по адресу: ________

                             ____________________________________________

                             дата рождения ______________________________

                             паспорт: серия _________ N _________________

                             выдан (когда и кем) ________________________

                             ____________________________________________

                             контактный телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

от установки автономных дымовых пожарных  извещателей,  на  безвозмездной

основе, в целях обеспечения  пожарной безопасности  в  принадлежащем  мне

(моей семье) жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

Мне   разъяснены   требования   пожарной  безопасности,   предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21 декабря 1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ________________            "___" ___________ 20 ___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20 ____ г.

_____________________________________                 ___________________

     (ФИО должность специалиста)                           (подпись)