Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации части стоимости путевки, приобретенной в санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия, детский санаторий

Приложение 1
к Порядку выплаты родителям или иным
законным представителям ребенка компенсации
части стоимости путевки, приобретенной в санаторный
оздоровительный лагерь круглогодичного действия,
детский санаторий

                                     Директору Департамента образования

                                     и науки Курганской области

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     заявителя

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (Вид документа, серия и номер

                                        документа, кем выдан документ,

                                               дата его выдачи)

                                     Адрес по месту жительства __________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                  Заявление

            о предоставлении компенсации части стоимости путевки,

              приобретенной в санаторный оздоровительный лагерь

                 круглогодичного действия, детский санаторий

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

прошу предоставить  компенсацию  части стоимости путевки, приобретенной в

санаторный  оздоровительный   лагерь  круглогодичного  действия,  детский

санаторий в 20__ году:

_________________________________________________________________________

    (Наименование санаторного оздоровительного лагеря круглогодичного

                 действия, детского санатория, регион)

на период: ______________________________________________________________

                                (продолжительность смены)

для получения санаторно-курортного лечения моего ребенка: _______________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

     Выплату компенсации прошу  произвести  путем  перечисления  денежных

средств на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

         (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

              (Полное наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                 (кор/счет, р/счет, БИК, ИНН, КПП, ОКАТО)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю, что   путевка   в   санаторный  оздоровительный  лагерь

круглогодичного действия, детский санаторий в 20__ году на моего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

за счет средств бюджета Курганской области не выделялась.

     Уведомление о предоставлении  либо  об  отказе в выплате компенсации

части стоимости путевки, приобретенной    в санаторный    оздоровительный

лагерь круглогодичного действия, детский санаторий, прошу направить

_________________________________________________________________________

                (направить по почте, электронной почте)

     Считаю необходимым сообщить дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ года ____________________________________________

                                      (Ф.И.О. и подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                              (место работы)

____________________________________

       (контактный телефон)