Приложение

ГАРАНТ:

Приложение вступает в силу с 1 июля 2023 г. До этого момента указанный пункт действует в редакции приказа от 8 июля 2016 года N 1056 "Об утверждении регламента взаимодействия участников программ льготного лекарственного обеспечения на территории Республики Крым, порядка осуществления и формы мониторинга обеспечения необходимого количества лекарственных препаратов для отдельных категорий граждан в Республике Крым"

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 08.07.2016 N 1056
(в редакции Приказа
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 25.05.2023 N 945)

                                РЕЕСТР N

              отпущенных рецептов лекарственных средств, изделий

             медицинского назначения и специализированных продуктов

                                                               Форма РР-1

                                  Коды

                                  Дата

                                                     по ОКУД

Учреждение-отправитель: ___________________________  по ОКПО

                         (наименование учреждения)

                                                     по ОГРН

Вид деятельности:

                                                     по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма собственности:

                                                     по ОКОПФ/ОКФС

Учреждение-получатель:  ___________________________  по ОКПО

                         (наименование учреждения)   по ОГРН

Периодичность:                                       по ОКУД

Единица измерения:  руб.                             по ОКЕИ

N п/п рец./зап.

Рецепт, серия, номер

Дата

Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего полис

СНИЛС гражданина

Код льготной категории

Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО

Код ЛПУ во внеш. информ. системе

Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт

Торговое наименование ЛС

Кол-во отпущенных ЛС, уп./шт.

Закуп очная цена за уп. с НДС

Номер и дата контракта/договора

% надбавки на уп. за оказанную услуг у

Предельная цена возмещения за уп./шт.

Сумма за отпущенные ЛС

Аптека

ОГРН аптечной организации, отпусти вшей ЛС

выписки рецепта

обращения в аптечное учреждение

от пуска ЛС

     Итого отпущено на сумму:

     Количество рецептов:   0

     Количество льготников: 0

     Руководитель учреждения:

     М.П.       (подпись)       (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер:

     М.П.       (подпись)       (расшифровка подписи)