Приложение N 5. Заявление о предоставлении места для семейного (родового) захоронения

Приложение N 5
к Положению
о порядке деятельности
общественных кладбищ и правилах
содержания мест погребения на территории
Лузского муниципального округа
Кировской области

Начальнику управления по работе с территориями Лузского муниципального округа Кировской области от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________ паспорт серия ______, N, ______________ кем и когда выдан ___________________ зарегистрирован(а) по адресу: __________ ___________________________________ телефон: ___________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении места для семейного (родового) захоронения

Прошу предоставить место для семейного (родового) захоронения под будущее

погребение / под погребение в настоящее   время   (нужное подчеркнуть) на

кладбище _______________________________________________________________,

                             (наименование, адрес)

размером _____________________ (________________________________________)

кв. метров.

Приложение:

1. Копия паспорта;

2. Копии документов, подтверждающих родство

3. Медицинское свидетельство о смерти/свидетельство о смерти,  выдаваемое

органами ЗАГС

"_____" __________ _____ года ___________________/_______________________

                                       (подпись заявителя)