Приложение. Представление

Приложение
к порядку присвоения спортивных массовых
разрядов (II, III спортивный разряд, юношеских спортивных разрядов),
второй и третьей квалификационной категории спортивных судей
и юный спортивный судья в Голышмановском Городском округе

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на присвоение (подтверждение) _______________________ спортивного разряда

                            (указать спортивный разряд)

Вид спорта: _____________________________________________________________

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Город: __________________________________________________________________

Спортивная организация: _________________________________________________

Место работы (учебы): ___________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Фамилия тренера, подготовившего спортсмена: _____________________________

Предыдущий разряд: ______________________________________________________

Когда и кем присвоен: ___________________________________________________

Спортивный результат

Вид спорта
Дата выполнения норматива
Наименование соревнования
Место проведения соревнования
Результат (дистанция, вид, время, место, весовая категория и др.)

Должность судьи	Ф.И.О.	Город	Судейская категория

Руководитель организации                подпись                    Ф.И.О.

МП

                Представление к присвоению квалификационной

         категории спортивного судьи __________________________________

             (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

3 х 4 см

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Представляющая организация

Отдел по физической культуре и спорту администрации Уренского муниципального района

Решение общероссийской спортивной федерации: протокол от "_____"_______________20 г. N_____

________ ______________ Должность (Фамилия, инициалы)

_________ ____________________ Должность (Фамилия, инициалы)

Руководитель общероссийской спортивной федерации __________________________________________ (Фамилия, инициалы)

Подпись ________________________

Подпись ____________________________________

Подпись _______________________________________

Дата ________________________ (число, месяц, год)

Дата _______________________________ (число, месяц, год)

Ответственный исполнитель ________________ _________ (Фамилия, инициалы) Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати

Место печати

                                 Лицевая сторона.

       Карточка учета спортивной судейской деятельности спортивного судьи

___________________________________________________________________________________________________________ Наименование вида спорта (спортивной дисциплины), номер - код вида спорта в соответствии с Всероссийским реестром видов спорта
Фамилия					Субъект Российской Федерации					фото
Имя					Наименование организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Отчество (при наличии)					Адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Дата рождения (число, месяц, год)					Начало деятельности в качестве спортивного судьи (число, месяц, год)
Образование					Спортивное звание (при наличии)
Адрес (место жительства)									контактный телефон
Место работы (учебы), должность									Адрес электронной почты
Квалификационная категория спортивного судьи	Кем присвоена квалификационная категория спортивного судьи				Дата присвоения (число, месяц, год)			Реквизиты документа о присвоении квалификационной категории спортивного судьи	Должность, фамилия, инициалы лица, подписавшего документ	Подпись

                        Оборотная сторона

      Практика спортивного судейства, теоретическая подготовка,

                     квалификационный зачет

Практика спортивного судейства

Теоретическая подготовка

Квалификационный зачет

Участие в теоретических занятиях в качестве лектора

Участие в теоретических занятиях в качестве участника

Дата проведения официальных соревнований (число, месяц, год)

Наименование официальных соревнований

Статус официальных соревнований

Наименование должности спортивного судьи

Оценка

Дата проведения (число, месяц, год)

Форма (тема) теоретического занятия

Дата проведения (число, месяц, год)

Форма (тема) теоретического занятия

Дата проведения

N протокола

Оценка