Приложение 6. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, в целях предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

Кому
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для индивидуальных предпринимателей: основной государственный регистрационный номер в ЕГРИП, идентификационный номер налогоплательщика; для юридических лиц: наименование организации, место нахождения, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ)
Почтовый адрес/адрес электронной почты/номер телефона для связи:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

   находящихся в муниципальной собственности, в целях предусмотренных

      пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

     Прошу   выдать  разрешение   на  использование земель или земельного

участка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (площадь, адрес, иное описание местоположения)

     Цель: ______________________________________________________________

                     (указывается цель использования в соответствии

                п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

     Срок использования земель или земельного участка ___________________

_________________________________________________________________________

    (в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса

                                Российской Федерации)

     Кадастровый номер земельного участка _______________________________

_________________________________________________________________________

  (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости ________________________

________________________________________________________________________.

     Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, в МФЦ (в случае подачи заявления через многофункциональный центр), расположенном по адресу: __________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_________________________________________________________ _______________

Ф.И.О. физического лица, представителя юридического лица     (подпись)