Приложение 9. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

                          Форма Согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда, кем)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем    направления    в   администрацию  муниципального  образования  -

Алексеевское   сельское  поселение  письменного  обращения  об  указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" _______________ 20__ г. _____________ _____________________________

                             (личная подпись)    (расшифровка подписи)