Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление сведений об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений об объектах
учета, содержащихся в реестре
муниципального имущества"

                                   В Администрацию

                                   муниципального образования

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                          (полное наименование заявителя

                                                 для юридических лиц,

                                              ФИО - для физических лиц)

                                   ______________________________________

                                      (ИНН - для юридических лиц, серия,

                                         номер, дата выдачи паспорта,

                                   либо номер СНИЛС - для физических лиц)

                                   ______________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                      (адрес электронной почты, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление сведений об

 объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества"

     Прошу  предоставить  информацию  из реестра муниципального имущества

муниципального    образования    -    Алексеевское    сельское  поселение

Клепиковского муниципального района Рязанской области в отношении

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

        (указываются при наличии: наименование объекта(1),

    адрес месторасположения объекта, кадастровый номер, площадь,

      протяжённость и иные характеристики объекта, позволяющие его

                        однозначно определить)

     Приложение:  копия  доверенности,  подтверждающей  полномочия  лица,

действующего  от  имени  заявителя,  (прилагается  в  случае отсутствия у

указанного лица права действовать от имени заявителя без доверенности).

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	Выдать на руки в МФЦ
	В электронной форме в личный кабинет
	Выдать на руки в Уполномоченном органе

дата

(подпись)

(ФИО)

                           СОГЛАСИЕ

             на обработку персональных данных

                  (для физических лиц)

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ____________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                             (наименование документа, N, сведения о дате

                               выдачи документа и выдавшем его органе)

(Вариант: ______________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя субъекта

                              персональных данных)

зарегистрирован ______ по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                    (наименование документа, N, сведения

                                      о дате выдачи документа и выдавшем

                                                  его органе)

     Доверенность от "__" ______ _____ г. N ________ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)

в целях _________________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

              (указать наименование лица, получающего согласие субъекта

                                 персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: _______________________,

_________________________________________________________________________

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных),

то   есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

"__" ______________ ____ г.

     Субъект персональных данных:

_______________/__________________________

   (подпись)            (Ф.И.О.)