Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 26.05.2023 N 351-пп

"Приложение N 2
к Порядку оказания материальной помощи за счет
средств резервного фонда Правительства Приморского
края отдельным категориям граждан в связи с проведением
специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области,
Украины, а также отдельным категориям граждан
в связи с проведением частичной мобилизации

Форма

                            Директору краевого государственного казенного

                            учреждения   "Центр   социальной    поддержки

                            населения Приморского края"

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            зарегистрированного (ой) по адресу: _________

                            ____________________________________________,

                            дата регистрации ____________________________

                            наименование    и    реквизиты     документа,

                            удостоверяющего личность:

                            _____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            место рождения ______________________________

                            дата рождения _______________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            электронный адрес: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении материальной помощи, материальной помощи на проезд

     Прошу предоставить мне:

+--+

|  | материальную помощь

+--+

+--+

|  | материальную помощь на проезд

+--+

     Как:

+--+

|  | лицу, проходящему военную службу  по контракту о прохождении военной

+--+службы, заключенному  в период с 12 мая 2022 года, направляемому  для

    участия в  специальной   военной  операции  на  территориях  Донецкой

    Народной Республики,  Луганской  Народной  Республики  и   Украины, а

    также на территориях  Запорожской области и Херсонской области (далее

    - специальная военная операция);

+--+

|  | военнослужащему  (лицу,   имеющему  специальное   звание   полиции),

+--+проходящему военную  службу (службу) на территории Приморского края в

    войсках  национальной   гвардии  Российской  Федерации,  заключившему

    контракт в период   с  12  мая  2022  года,  принимающему   участие в

    специальной военной операции;

+--+

|  | гражданину   Российской   Федерации,    пребывающему       в запасе,

+--+поступившему на военную службу в  "именные" подразделения Приморского

    края,  заключившему  контракт  о   прохождении   военной     службы с

    Министерством обороны Российской Федерации.

     В  целях  предоставления материальной помощи, материальной помощи на

проезд  и обеспечения моих прав и интересов (обеспечения прав и интересов

моих  несовершеннолетних  детей)  в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006    N    152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие

министерству  труда  и  социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН"

на  передачу  (предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении    и  необходимых  для  предоставления  данных  мер  социальной

поддержки:

     в    многофункциональный    центр,    в    орган,    предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных услуг; в организации, осуществляющие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Обязуюсь,    в   случае  моего  отказа  от  заключения  контракта  о

прохождении  военной  службы  (службы),  от участия в специальной военной

операции,  а  также  при  досрочном  увольнении  меня  с  военной  службы

(службы)  в  связи с невыполнением условий контракта, добровольно вернуть

суммы  предоставленной  материальной  помощи  и  материальной  помощи  на

проезд.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина:

+-----+--------------------------------------+--------------------------+

|N п/п|        Наименование документа        |     Количество (шт)      |

+-----+--------------------------------------+--------------------------+

|     |                                      |                          |

+-----+--------------------------------------+--------------------------+

|     |                                      |                          |

+-----+--------------------------------------+--------------------------+

|     |                                      |                          |

+-----+--------------------------------------+--------------------------+

     Назначенные мне суммы материальной помощи, материальной    помощи на

проезд прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________________________________, открытый в

                            (номер лицевого счета)

_________________________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

                (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП,

_________________________________________________________________________

                              БИК, кор./счет)

"___" __________ г.   __________________   ______________________________

       (дата)              (подпись)            (фамилия, инициалы)".