Приложение N 18. Заявление

Приложение N 18
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 18.05.2023 N 74/423-7

(форма документа на бумажном носителе,

изготовленного с использованием СПИ)

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением

_____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

при проведении выборов на должность Губернатора Ивановской области.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

____________________________________, (фамилия, имя, отчество)

__________________________, (дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения	________ (число)	_____________ (месяц)	_______		года,
вид документа	_____________________________, (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)			___________ (серия)		_________, (номер)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий

__________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

при их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

адрес места жительства _____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город

(иной населенный пункт),

__________________________________________________________________________,

улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________________________

(контактный телефон - мобильный либо номер телефона с кодом города)

(дата)		(подпись)