Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 18.05.2023 N 74/423-7

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление ¹⁸

Я, __________________, (фамилия, имя, отчество)

дата рождения

________ (число)

________ (месяц)

______ (год)

года,

место рождения ___________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа ____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан _________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство ___________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

_____________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

даю согласие кандидату на должность Губернатора Ивановской области на представление меня в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации.

Сведения о кандидате на должность Губернатора Ивановской области:

____________________________ (фамилия, имя, отчество)

"____" _______________ _______ г.р.

Обязуюсь в случае наделения меня полномочиями сенатора Российской Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом сенатора Российской Федерации.

Ограничения, препятствующие в соответствии с Федеральным законом от 03.12.2012 N 229-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации.

Федерального Собрания Российской Федерации" наделению полномочиями сенатора Российской Федерации, отсутствуют.

Подтверждаю, что я отвечаю предусмотренным частью 1 статьи 3 Федерального закона от 22.12.2020 N 439-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" требованиям о постоянном проживании на территории Ивановской области либо требованиям, содержащимся в части 4 указанной статьи (выбрать нужное).

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество кандидата указываются собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)

Примечание: В сведениях, подтверждающих соответствие требованиям части 1 статьи 3 Федерального закона от 22 декабря 2020 года N 439-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" о постоянном проживании на территории Ивановской области либо требованиям, содержащимся в части 4 указанной статьи Федерального закона от 22.12.2020 N 439-ФЗ указывается адрес места жительства на территории Ивановской области и сроки, либо основания, по которым не требуется выполнения условий постоянного проживания на территории Ивановской области.

¹⁸ Заявление отзыву не подлежит.