Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 18.05.2023 N 74/423-7

(форма документа на бумажном
носителе, изготовленного с
использованием СПИ на основе
документа в машиночитаемом виде)

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Ивановской области избирательному объединению

_____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом Губернатора Ивановской области.

Подтверждаю, что я не давал (а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Ивановской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

_____ __________ _______ года, (число) (месяц)

место рождения ______________________

_____________________________________________________________________

адрес места жительства ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

вид документа _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________

выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН (при наличии) ____________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________,

гражданство _________________________________________________________,

_____________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

год ее окончания)

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

(сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость)

_____________________________________________________________________

(если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

_____________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________ (подпись собственноручно)		_______________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата указываются кандидатом собственноручно)
		_______________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с подпунктом "в" пункта 9 статьи 20 Закона Ивановской области "О выборах Губернатора Ивановской области" при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и официально заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Рос