Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению
Избирательной комиссии
Ивановской области
от 18.05.2023 N 74/423-7

(форма документа на бумажном
носителе, изготовленного с
использованием СПИ на основе
документа в машиночитаемом виде)

В Избирательную комиссию

Ивановской области

Заявление

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Ивановской области избирательному объединению

_____________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом Губернатора Ивановской области.

Подтверждаю, что я не давал (а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Ивановской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

_____ __________ _______ года, (число) (месяц)

место рождения ______________________

_____________________________________________________________________

адрес места жительства ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

вид документа _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа,

_____________________________________________________________________

выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН (при наличии) ____________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________,

гражданство _________________________________________________________,

_____________________________________________________________________,

сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(организация, осуществляющая образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

год ее окончания)

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа об образовании и о квалификации)

_____________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

(сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость)

_____________________________________________________________________

(если судимость снята или погашена - сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

_____________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________ (подпись собственноручно)		_______________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата указываются кандидатом собственноручно)
		_______________________________ (дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания.

1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с подпунктом "в" пункта 9 статьи 20 Закона Ивановской области "О выборах Губернатора Ивановской области" при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и официально заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона.

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся.

Если у кандидата отсутствует профессиональное образование, то указание иных сведений об образовании (общем образовании), а также представление копий документов об образовании не требуется.

В случае, если кандидат имеет несколько документов о профессиональном образовании, он вправе по своему усмотрению указать любую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой он получил профессиональное образование, представив соответствующую копию документа о профессиональном образовании. Разъяснения по некоторым вопросам указания сведений об образовании кандидата установлены постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 июня 2014 года N 235/1488-6.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".