Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления гранта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий из
бюджета Верхнехавского муниципального района
Воронежской области социально ориентированным
некоммерческим организациям на реализацию
программ (проектов) на конкурсной основе

                                  Заявление

           на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

             некоммерческих организаций для предоставления гранта

               (полное наименование некоммерческой организации)

1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Основной государственный регистрационный номер
6	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
7	Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
8	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Код причины постановки на учет (КПП)
10	Номер расчетного счета
11	Наименование банка
12	Банковский идентификационный код (БИК)
13	Номер корреспондентского счета
14	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
15	Почтовый адрес
16	Телефон
17	Сайт в сети Интернет
18	Адрес электронной почты
19	Наименование должности руководителя
20	Фамилия, имя, отчество руководителя
21	Численность работников
22	Численность добровольцев
23	Численность учредителей (участников, членов)
24	Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
25	взносы учредителей (участников, членов)
26	гранты и пожертвования юридических лиц
27	пожертвования физических лиц
28	средства, предоставленные из федерального бюджета
29	средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации (с указанием наименования субъектов Российской Федерации)
30	средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований (с указанием наименования муниципальных образований)
31	доход от целевого капитала

Информация об опыте реализации программ и (или) проектов

Реализуемые в настоящее время программы и (или) проекты с привлечением бюджетных средств (кратко указать наименование, источник и объем полученных бюджетных средств, основные результаты)

Реализованные программы и (или) проекты за последние два года (кратко указать наименование и основные результаты)

Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
1	Наименование программы (проекта)
2	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
3	Дата утверждения программы (проекта)
4	Сроки реализации программы (проекта)
5	Сроки реализации мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается грант
6	Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
7	Запрашиваемый размер гранта
8	Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта)

Краткое описание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается грант (текст краткого описания будет общедоступным, в том числе в форме публикаций в СМИ и в сети Интернет)

     Подтверждаю, что у _________________________________________________

                                  (наименование участника отбора)

     - отсутствует неисполненная обязанность по уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих    уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

Верхнехавского  муниципального  района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми   актами, а

также иная просроченная  (неурегулированная)  задолженность  по  денежным

обязательствам перед бюджетом Верхнехавского муниципального района;

     -  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                                  (наименование участника отбора)

     -  не   находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

реорганизации в форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся

участником отбора, другого юридического лица),  ликвидации,  в  отношении

его не введена процедура б