Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 9
к Политике в отношении обработки
персональных данных в Администрации
Петрозаводского городского округа

                                       Главе  Петрозаводского  городского

                                       округа

                                       __________________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных подопечного

     Я, ____________________________________________, проживающий(-ая) по

адресу _________________________________________________________________,

паспорт серия ________, номер _______________, выдан ____________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ ______ года, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Администрации Петрозаводского городского округа (далее - Администрация), расположенной по адресу: Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр-кт Ленина, д. 2, на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечислить категории персональных данных)

а также специальные категории персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (перечислить специальные категории персональных данных)

моего/ей сына (дочери, подопечного) _____________________________________

                                     (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

_________________________________________________________________________

     (Серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                                 его выдачи)

В целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать цели обработки)

Перечень допустимых действий, осуществляемых Администрацией с персональными данными:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечислить перечень действий (операций) по обработке

                          персональных данных)

а также передача следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (перечислить категории передаваемых персональных данных)

для обработки в целях:

________________________________