Приложение N 2. Карточка личного приема граждан в МГФОМС

Приложение N 2
к Регламенту личного приёма
граждан в Московском городском
фонде обязательного медицинского
страхования, утвержденному
приказом от 12.05.2023 г. N 259

Карточка
личного приема граждан в МГФОМС

Дата приема: "_____" __________________ 20 _____ г.

Ф.И.О. гражданина: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Льготная категория гражданина: _________________________________________

Адрес, контакты: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Содержание вопроса: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Результат рассмотрения:

Разъяснения по вопросу получены в ходе личного приема.

Письменного ответа не требуется:

"______" _____________________ 20 _____ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

Для рассмотрения вопроса в целях дополнительной проработки получено письменное обращение

на ____________ листах.

(заполняется в случае подачи письменного обращения)

Согласие с правилами обработки информации

		Я даю согласие на обработку и использование следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, контактные номера телефонов, адрес электронной почты, иные сведения, содержащие персональные данные в электронной форме, а также на их обработку с использованием средств автоматизации, включая осуществление сбора, накопления, систематизации, хранения, уточнения, использования, распространения (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"______" _____________________ 20 _____ г. (дата)

________________________ (подпись заявителя)

Подпись работника МГФОМС, ведущего прием ___________________________

/___________________________