Приложение N 1. Завление на ежемесячную доплату к пенсии лицам, ранее замещавшим должности в органах власти

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления и
выплаты ежемесячной доплаты
к страховой пенсии лицам,
ранее замещавшим должности
в органах власти и управления,
общественных организациях
Владимирской области, исполнявших
функции государственного управления

   Рекомендуемая форма

                                       Губернатору Владимирской области

                                    _____________________________________

                                              (инициалы и фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                   (ранее замещаемая должность заявителя)

                                    Паспорт: серия ____ номер __________,

                                    выдан _______________________________

                                    ____________________, ____________ г.

                                    _____________________________________

                                    адрес места жительства: ____________,

                                                               (индекс)

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                          Заявление

     В соответствии с Законом Владимирской области  от 27.04.2000 N 27-ОЗ

"О некоторых социальных   гарантиях лицам, ранее   замещавшим должности в

органах власти и управления, общественных    организациях    Владимирской

области, исполнявших функции    государственного     управления"    прошу

установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии,      получаемой  в

соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ    "О страховых

пенсиях" и   Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1       "О

занятости населения в Российской Федерации" ____________________________.

                                                    (вид пенсии)

   Страховую пенсию получаю в __________________________________________.

(указать отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской

          Федерации, через который производится выплата пенсии)

   Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в ___________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, отделение)

на мой лицевой счет N ____________