Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации в размере 50 процентов стоимости годового обучения по договору об оказании платных образовательных услуг каждого обучающегося в образовательной организации, расположенной на территории Воронежской области, реализующей программы среднего профессионального образования

Приложение N 1
к Порядку
предоставления денежной компенсации
в размере 50 процентов стоимости
годового обучения по договору
об оказании платных образовательных услуг
каждого обучающегося в образовательной
организации, расположенной на территории
Воронежской области, реализующей программы
среднего профессионального образования

                       Директору казенного учреждения Воронежской области

                                 "Управление социальной защиты населения"

                            _____________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                            _____________________________________________

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                  Заявление

         о предоставлении денежной компенсации в размере 50 процентов

                   стоимости годового обучения по договору

                  об оказании платных образовательных услуг

             каждого обучающегося в образовательной организации,

               расположенной на территории Воронежской области,

         реализующей программы среднего профессионального образования

                  от                             N

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Статус: _________________________________________________________________

        (мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное)

Дата рождения: __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан

Регистрация  по  месту  жительства  заявителя  на территории  Воронежской

области:

_________________________________________________________________________

Данные законного представителя или уполномоченного представителя

Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _________________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Денежную компенсацию прошу направить

Через отделение банка:

Реквизиты

БИК или наименование банка: Корреспондентский счет: Номер счета заявителя:

     Для предоставления  денежной  компенсации  в  размере  50  процентов

стоимости   годового   обучения   по   договору   об     оказании платных

образовательных услуг каждого обучающегося в образовательной организации,

расположенной на территории Воронежской  области,  реализующей  программы

среднего профессионального образования мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
и т.д.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден (на).

Дата _______________________   Подпись заявителя ________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" ____________ 20____ года.

     Регистрационный номер заявления N _____________.

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

     Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

приняты   в   КУВО  "УСЗН _____________________________________________"

                     (городского  округа   город     Нововоронеж,

                              Борисоглебского  городского  округа,

         района  г. Воронежа  и  Воронежской              области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы