Приложение. Заявление на ежегодную денежную выплату

Приложение

к Порядку осуществления ежегодной денежной выплаты

детям членов БРОО "Сводный оперативный отряд

содействия правопорядку", привлеченных к участию

в охране общественного порядка, в том числе

в качестве добровольных народных дружинников,

охране объектов обеспечения жизнедеятельности

населения и обеспечении общественной безопасности

на территории Белгородской области, в том числе

в период мобилизации, в период действия военного положения,

в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов,

при проведении контртеррористических операций

по решению органов внутренних дел Российской Федерации,

Федеральной службы безопасности Российской Федерации,

Федеральной службы войск национальной гвардии

Российской Федерации, органов военного управления

Вооруженными Силами Российской Федерации,

и погибших (умерших) в ходе выполнения указанных

мероприятий, до достижения ими возраста 21 года

                                   Министерство     социальной     защиты

                                   населения и труда Белгородской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                      дата рождения, СНИЛС при наличии)

                                   _____________________________________,

                                   паспорт серия _____ N ________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт)

                                   _____________________, "__" _________,

                                                           (дата выдачи)

                                   проживающий по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                    (адрес места жительства с указанием

                                                  индекса)

                                   телефон

                                   ______________________________________

                               Заявление

                     на ежегодную денежную выплату

     Прошу назначить ежегодную денежную выплату на ребёнка (детей):

     1) Ф.И.О., год рождения ребёнка;

     2) Ф.И.О., год рождения ребёнка

     на    мой    лицевой    счет,    открытый  в  кредитной  организации

________________________________________________________________________.

       (указать наименование кредитной организации и номер счета)

     Прошу  уведомить  меня о принятом решении (о назначении/ об отказе в

назначении) по указанному номеру телефона.

     О  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на осуществление ежегодной

денежной  выплаты,  или  о  прекращении  права на неё обязуюсь сообщать в

течение 30 (тридцати) дней.

     Согласен(-на)  на  обработку  указанных  мной  персональных данных с

целью реализации мер социальной поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

_________________                                 _______________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)