Приложение N 3. Заявление о предоставлении выплаты компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Калининградской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Государственной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы
за присмотр и уход за детьми
в государственных и муниципальных
образовательных организациях,
находящихся на территории
Калининградской области"

Заявление
о предоставлении выплаты компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Калининградской области

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения:
СНИЛС
Конт. тел.:
адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:
Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования в
(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребёнке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество (при наличии)		СНИЛС
Где зарегистрировано рождение ребёнка?
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации
Кем является заявитель?
Фамилия родителя соответствует фамилии ребёнка?

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Банк

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя