Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Хабаровского края
от 29 мая 2023 г. N 39

"Приложение N 5
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного лечения,
компенсации расходов на оплату
санаторно-курортного лечения членам
Правительства Хабаровского края,
государственным гражданским служащим
Хабаровского края, пенсионерам, получающим
пенсию за выслугу лет на государственной
гражданской службе Хабаровского края, а также
бывшим членам Правительства Хабаровского края

Форма

                                  __________________________________

                                        (наименование должности

                                               руководителя

                                  __________________________________

                                  финансовой службы государственного

                                  __________________________________

                                    органа края, в котором создана

                                               Комиссия)

                                  от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                  __________________________________

                                        (последнее при наличии)

                                  __________________________________

                                       (для члена Правительства

                                           Хабаровского края,

                                  __________________________________

                                    государственного гражданского

                                    служащего Хабаровского края -

                                  __________________________________

                                   наименование должности, почтовый

                                  __________________________________

                                  адрес; для пенсионеров, уволенных

                                  __________________________________

                                    с государственной гражданской

                                  __________________________________

                                 службы, бывших членов Правительства

                                  __________________________________

                                     Хабаровского края - почтовый

                                            адрес, телефон)

В соответствии с абзацами первым - третьим пункта 8 Порядка постановки на учет в качестве нуждающихся в санаторно-курортном лечении, оплаты санаторно-курортного лечения, компенсации расходов на оплату санаторно-курортного лечения членам Правительства Хабаровского края, государственным гражданским служащим Хабаровского края, пенсионерам, получающим пенсию за выслугу лет на государственной гражданской службе Хабаровского края, а также бывшим членам Правительства Хабаровского края, утвержденного постановлением Губернатора Хабаровского края от 10 июля 2014 г. N 50, представляю документы, прилагаемые к настоящему письму.

Приложения:

1. Заполненный санаторно-курортной организацией отрывной талон к путевке на санаторно-курортное лечение заявителя или выданный санаторно-курортной организацией документ (с указанием наименования и даты выдачи документа, фамилии, инициалов и наименования должности подписавшего его лица), подтверждающий получение заявителем санаторно-курортного лечения, с указанием фамилии, имени, отчества (последнее при наличии) заявителя, наименования оказанных заявителю услуг по санаторно-курортному лечению, даты заезда и количества дней пребывания заявителя в санаторной организации, общей стоимости оказанных ему услуг по санаторно-курортному лечению. 2. Платежные документы, подтверждающие оплату заявителем санаторно-курортного лечения (кассовые чеки, бланки строгой отчетности, платежные поручения с отметкой об исполнении, банковские выписки о перечислении денежных средств со счета заявителя, иные платежные документы, выданные (направленные) в соответствии с законодательством Российской Федерации).

"___" ____________ 20___ г.                   _____________________

                                               (подпись заявителя)"