Приложение 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной выплаты медицинскому работнику государственной медицинской организации Волгоградской области, прибывшему (переехавшему) на работу в города Волгоградской области с населением от 50 до 120 тыс. человек

Приложение 2
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 22 мая 2023 г. N 60н

                                    Председателю комитета здравоохранения

                                    Волгоградской области

                                    от __________________________________

                                                   (должность,

                                    _____________________________________

                                    наименование медицинской организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 заявление

           о заключении договора о предоставлении единовременной

         выплаты медицинскому работнику государственной медицинской

        организации Волгоградской области, прибывшему (переехавшему)

           на работу в города Волгоградской области с населением

                          от 50 до 120 тыс. человек

     В  соответствии с Постановлением Администрации Волгоградской области

от  17  апреля  2023 г.  N 262-п  "О  единовременных выплатах медицинским

работникам    государственных    медицинских   организаций  Волгоградской

области,   прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в  города  Волгоградской

области  с  населением от 50 до 120 тыс. человек" прошу заключить со мной

договор  о  предоставлении  единовременной выплаты медицинскому работнику

государственной    медицинской    организации    Волгоградской   области,

прибывшему  (переехавшему)  на  работу  в  города Волгоградской области с

населением от 50 до 120 тыс. человек.

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию документа, удостоверяющего личность на ____ л. в 1 экз.

     2.  Копию  трудового  договора,  заверенную работодателем, на ___ л.

в 1 экз.

     3.  Копии  документов  об  образовании,  подтверждающих соответствие

медицинского    работника    квалификационным  требованиям  к  занимаемой

должности, заверенные работодателем: ____________________________________

_____________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

     4.   Копию  сертификата  специалиста,  заверенную  работодателем,  в

случае  если  медицинским работником не пройдена аккредитация специалиста

на ____ л. в 1 экз.

     5. Согласие на обработку персональных данных.

     6.  Реквизиты  счета  в  кредитной  организации,  на  который  будет

произведено  перечисление  единовременной компенсационной выплаты на ____

л. в 1 экз.

     7. Иные документы __________________________________________________

____________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

"____" ____________ 20__ г.                          ____________________

                                                          (подпись)