Приложение N 8. Рекомендуемые алгоритмы действий при выявлении больного с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения

Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 24 мая 2023 года N 59-п

Рекомендуемые алгоритмы действий при выявлении больного с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения

I. Рекомендуемый алгоритм действий врача (фельдшера) СМП при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпSТ)

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома - немедленно:

при выявлении пациента, имеющего сумму баллов LAMS > 4 и сроки начала заболевания < 4 часов, отсутствия нарушения сознания в обязательном порядке сообщать в ГУЗ "ОКБ" или ГУЗ "ОККД", в соответствии с зонами ответственности и маршрутами госпитализации (согласно приложениям N 1, N 2, N 4 к настоящему приказу) для оценки возможности проведения рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

1 шаг - нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4 мг или нитроглицериновый спрей.

2 шаг - при отсутствии эффекта: наркотические анальгетики внутривенно медленно, дробно (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут, или по 3-5 мг до купирования боли);

3 шаг - при наличии рецидивирующего болевого синдрома, острой лево-желудочковой недостаточности, плохо коррегируемой артериальной гипертензии - нитроглицерин внутривенно капельно в дозе 10-200 мкг/мин (критерий эффективности - снижение САД на 10-15%);

5. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель - 300 мг внутрь). Возможно применение других антиагрегантов (тикагрелор 180 мг, прасугрел 60 мг) немедленно. При проведении тромболитической терапии тикагрелор, прасугрел не назначать, нагрузочная доза только клопидогрель 300 мг.

6. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин из расчета 1 мг/кг массы тела, или нефракционированный гепарин 60 ЕД/кг, максимально 4000 ЕД внутривенно) - немедленно.

7. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе при возможности мониторного контроля за ритмом сердца и проведения электрической кардиоверсии. Преимущественно: тенектеплаза (метализе) в/в болюсно в расчете на массу тела (МТ) больного: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг, 50 мг при МТ > 90 кг - немедленно. Старше 75 лет 50% терапевтической дозы!

Фортелизин 15 мг в/в болюсно медленно.

При отсутствии выше указанных препаратов: актилизе в/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч). При назначении через 6-12 ч с момента появления симптомов - 10 мг в/в струйно, затем в виде инфузии 50 мг в течение первых 60 мин и далее по 10 мг каждые 30 мин до общей дозы 100 мг за 3 ч. У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг.) или Пуролаза - в/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30-60 мин.

8. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия и т.д. - до прибытия врачебной бригады.

9. При остановке кровообращения (асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации) - проведение сердечно-легочной реанимации - немедленно.

10. Организация медицинской эвакуации пациента в специализированные медицинские организации, обеспечивающие проведение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при ОКСпSТ в соответствии с зонами ответственности (для проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства) - 5 минут.

II. Рекомендуемый алгоритм действий на догоспитальном этапе при выявлении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпSТ) для бригад СМП

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома (при неэффективности сублингвального приема нитратов - наркотические анальгетики внутривенно; препарат выбора - морфин) - немедленно.

5. Прием дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель 300 мг перорально) - немедленно.

6. Введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин 5000 ед. либо низкомолекулярный гепарин в расчете на массу тела внутривенно, либо 2,5 мг фондапаринукса подкожно) - немедленно.

7. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, артериальная гипертензия и т.д. - до госпитализации в стационар.

8. Организация медицинской эвакуации пациента на кардиологические койки первичных сосудистых отделений (ПСО) и региональных сосудистых центров (РСЦ N 1, N 2) в соответствии с зонами ответственности и маршрутами госпитализации (согласно приложениям N 1, N 2, N 4 к настоящему приказу) для планирования и проведения в дальнейшем отсроченного черескожное коронарное вмешательство при ОКС бпSТ.

III. Рекомендуемый алгоритм действий врача поликлиники при выявлении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST ОКСпSТ)

1. Осмотр больного, сбор анамнеза - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ - 5 минут.

3. Установление предварительного диагноза - 3 минуты.

4. Купирование болевого синдрома - немедленно:

наркотические анальгетики внутривенно медленно дробно (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 минут или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 минут или по 3-5 мг до купирования боли);

нитроглицерин внутривенно капельно в дозе 10-200 мкг/мин (критерий эффективности - снижение САД на 10-15%);

при отсутствии возможности капельного введения нитратов - нитроглицерин сублингвально в дозе 0,4 мг или нитроглицериновый спрей.

5. Вызов врачебной бригады СМП для проведения медицинской эвакуации.

6. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать).

7. Возможно применение других антиагрегантов (таблетки клопидогрель 300 мг или таблетки тикагрелор 180 мг внутрь) - немедленно.

8. Антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин из расчета 1 мг/кг массы тела, или нефракционированный гепарин 60 ЕД/кг, максимально 4000 ЕД внутривенно) - немедленно.

9. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения сердечного ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия и т.д. - до прибытия бригады СМП.

10. При остановке кровообращения (асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации) - проведение сердечно-легочной реанимации - немедленно.

11. Организация медицинской эвакуации пациента в специализированные медицинские организации, обеспечивающие проведение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при ОКСпSТ в соответствии с зонами ответственности (для проведения первичного ЧКВ) - 5 минут.

IV. Рекомендуемый алгоритм действий врача (фельдшера) СМП при выявлении острого нарушения мозгового кровообращения

1. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, пациентам с ОНМК оказывается выездными врачебными или фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения".

2. Бригада скорой медицинской помощи при выявлении острого нарушения мозгового кровообращения должна: оценить уровень сознания;

при ясном сознании оценить неврологический дефицит по шкале LAMS (Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита);

уточнить время начала заболевания.

3. Проведение других диагностических или лечебных мероприятий не должно задерживать транспортировку пациента в стационар.

Медицинская эвакуация пациента с признаками ОНМК производится первой бригадой, прибывшей на вызов.

4. Бригада скорой медицинской помощи во время транспортировки: обеспечивает коррекцию жизненно важных функций;

транспортирует в правильном положении - пациент с любой степенью тяжести транспортируется в положении лежа, с приподнятым на 30 градусов изголовьем носилок;

предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении пациента с признаками ОНМК, с указанием приблизительного времени поступления.

5. При выявлении пациента, имеющего сумму баллов LAMS > 4 и сроки начала заболевания < 4 часов, в обязательном порядке сообщать заведующему отделением ОНМК ГУЗ "ОКБ" в рабочее время по телефону +79063075802 для оценки возможности проведения рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

V. Шкала догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS)

1. Оценка лицевой мускулатуры:

попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах);

0 баллов - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

1 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.

2. Удержание рук:

руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов;

0 баллов - руки удерживаются под углом 90° или 45° без малейшего опускания;

1 балл - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

2 балла - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.

3. Сжимание кисти в кулак:

попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с двух сторон:

0 баллов - сжимает симметрично, сила не снижена;

1 балл - с одной стороны сжимает слабее;

2 балла - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

VI. Маршрутизация и приоритетная медицинская эвакуация пациентов для выполнения операций тромбоэкстракции/тромбоаспирации

1. Всем пациентам, поступающих в терапевтическое окно, при инфарктах мозга проводится тромболитическая терапия (при отсутствии противопоказаний).

2. При поступлении любого пациента с ОНМК в ПСО/РСЦ при наличии показаний, проводится КТ-ангиография.

2.1. Показание для КТ-ангиографии определяет врач-невролог при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

личность больного установлена. Возраст больного >18 лет;

преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин 2 балла;

тяжесть больного по шкале NIHSS < 25 баллов, а также в случае NIHSS5 баллов при явной инвалидизирующей симптоматике с учётом профессии и образа жизни больного;

по данным КТ головного мозга не исключается ОНМК по ишемическому типу в каротидном бассейне. Ожидаемый размер инфаркта по шкале ASPECTS > 6 баллов. Признаков кровоизлияния нет;

отсутствие инсульта в бассейне пораженной артерии в предыдущие 6 недель;

с учетом транспортных и иных потерь возможность доставки больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбоэкстракции или тромбэмболэктомии не позднее 6 часов (для случаев ОНМК в вертебробазилярном бассейне 12 часов) от появления симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

противопоказания к применению контрастирующих веществ отсутствуют (при отсутствии в анамнезе данных о почечной недостаточности функция почек не исследуется).

2.2. Врач-невролог информирует больного (или его законного представителя) в письменном виде о целях КТ-ангиографии и возможности перевода в РСЦ. При невозможности взять информированное согласие на КТ-ангиографию решение принимает консилиумом врачей. Согласие на внутрисосудистую тромбоэкстракцию или тромбэмболэктомию на данном этапе не требуется.

2.3. КТ-ангиография выполняется по стандартной методике, принимая во внимание, что должна быть визуализирована анатомия сосудов от дуги аорты до свода черепа.

2.4. Проведение КТ-ангиографии не должно задерживать старт тромболитической терапии. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендуется вводить тромболитик сразу после результатов КТ. Определение лабораторных показателей не должно препятствовать выполнению КТ-ангиографии и/или старту тромболитической терапии, если нет клинических данных подозревать противопоказания, исключаемые с помощью лабораторных тестов. КТ-ангиография выполняется после болюса тромболитика и параллельно с введением остатка дозы препарата (если схема введения тромболитика предполагает последующую инфузию). Допускается введение тромболитика и рентгеноконтрастного вещества через переходник-разветвитель в один венозный доступ. В целях получения качественных ангиограмм диаметр венозной канюли должен быть не менее 18G (порт канюли с крышкой зеленого цвета).

3. Далее врач-невролог ПСО определяет показания для обращения в РСЦ при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

3.1 проведена КТ-ангиографии согласно вышеперечисленным показаниям и подтверждена окклюзия крупной артерии (ИА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2, ОА, ПА, ЗМА Р1-Р2):

3.2 отсутствие противопоказаний для реперфузии:

а) некоррегируемое АД > 185/100 мм рт.ст.;

б) гликемия менее 2,8 и более 22,2 ммоль/л. При условии коррекции гликемии во временном диапазоне терапевтического окна выполнение внутрисосудистой тромбоэкстракции возможно;

в) лабораторные признаки расстройства свертывающей системы крови (количество тромбоцитов < 40 х 109/л, АЧТВ сек или МНО > 3,0).

При выявлении показаний для обращения в РСЦ врач-невролог ПСО незамедлительно сообщает в РСЦ по телефону руководителя РСЦ N 1 +79378046099 следующую информацию о больном:

1) паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст);

2) номер страхового полиса ОМС РФ или его эквивалент (для иностранных граждан);

3) дата и время начала заболевания. Преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин;

4) диагноз с указанием сегмента пораженной артерии и тяжести заболевания по шкале NIHSS;

5) уровень артериального давления. Сопутствующие острые состояния и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

6) результаты лабораторных данных (уровень тромбоцитов, гликемии, АЧТВ, МНО).

4. В случае положительного решения о проведении внутрисосудистой тромбоэкстракции врач-невролог ПСО организует санитарную эвакуацию больного от себя в РСЦ, проводит предэвакуационную подготовку и оформляет сопроводительные документы. В историю болезни вносится заключение, в котором указана рекомендация о переводе. Оформление документов не должно задерживать перевод больного.

5. Санитарная эвакуация больного осуществляется силами службы скорой медицинской помощи и/или службой санитарной авиации в приоритетном порядке, в том числе с использованием авиатранспорта.

6. В случае отрицательного решения о проведении внутрисосудистой тромбоэкстракции врач-невролог ПСО проводит лечение больного согласно порядкам и стандартам оказания помощи пациентам с ОНМК. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указывается мотивированный отказ от проведения внутрисосудистой тромбоэкстракции.