Приложение N 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 1

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

Руководителю органа государственной экспертизы условий труда ______________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)

Заявление
на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель ______________________________________________________________

(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия,

учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного

   фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации

   организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя,

             отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения _______________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес

                     электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого проводится государственная экспертиза условий

труда: _________________________________________________________________

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН,

                                  ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

________________________________________________________________________

(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

   наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

             государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при

наличии): ______________________________________________________________

(дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих мест,

наименование профессий (должностей) занятых на них работников, в отношении

которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего заключение

                экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

________________________________________________________________________

   (указывается цель проведения государственной экспертизы условий

                               труда:

   оценка качества проведения специальной оценки условий труда,

 оценка фактических условий труда работников, оценка правильности

    предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с

              вредными и (или) опасными условиями труда)

                  и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является оценка

качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения

   указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа,

 подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной

организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт

счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с

действующим утвержденным нормативным правовым актом органа исполнительной

власти по труду об установлении размера платы за проведение экспертизы

                качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

   (приводится перечень документов, представленных на государственную

                       экспертизу условий труда)

Заявитель

__________________ (наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)

__________________ (подпись)

__________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"___" ___________ _____ г.