Приложение. Заявление о согласии на назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение
к Перечню и примерным
формам документов, используемым
при внесении предложений по кандидатурам,
предлагаемым для назначения в состав
территориальной избирательной комиссии

Примерная форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

В Избирательную комиссию Республики Алтай от  гражданина  Российской

Федерации

___________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ____________________________________________

                        (наименование территориальной избирательной

                                        комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                              (наименование)

территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса.  С

положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

Закона Республики Алтай "Об избирательных комиссиях   в   Республики

Алтай", регулирующими деятельность членов  избирательных   комиссий,

ознакомлен (а).

Подтверждаю, что я не  подпадаю   под   ограничения,   установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права  на   участие   в   референдуме   граждан

Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _________ ______, место рождения ____________,

              (число)  (месяц)  (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

___________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

             дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы _______________________________________________________

                 (наименование основного места работы или службы,

____________________________________________________________________

      должность, при их отсутствии - род занятий, является ли

___________________________________________________________________,

 государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о

          наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________,

              (уровень образования, специальность, квалификация в

              соответствии с документом, подтверждающим сведения об

                      образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _____________________________________________

                         (почтовый индекс, наименование субъекта

___________________________________________________________________,

  Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

                     номер дома, корпус, квартира)

телефон ___________________________________________________________,

        (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

                                                 ___________________

                                                       (дата)

Уведомлен (а),  что   на   основании   пункта 2   части 1   статьи 6

Федерального закона "О персональных данных" в   рамках   возложенных

законодательством Российской Федерации на   Избирательную   комиссию

Республики Алтай функций, полномочий и обязанностей мои персональные

данные будут обрабатываться указанным органом, в   том   числе   мои

фамилия, имя,  отчество,   должность   в   составе   территориальной

избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры

в состав  территориальной   избирательной    комиссии   могут   быть

опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в

средствах массовой информации.

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

                                                 ___________________

                                                       (дата)