Приложение 4. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без проведения торгов"

                Примерная форма согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда, кем)

     не  возражаю против обработки, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем   направления  в  администрацию  Криушинского  сельского  поселения

письменного  обращения  об  указанном  отзыве  в произвольной форме, если

иное не установлено законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные являются

     полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. _______________ __________________________

                               (личная подпись)   (расшифровка подписи)