Приложение 3. Заявление о предоставлении денежной выплаты на приобретение комплекта одежды

Приложение 3
к Положению

Образец

                       Руководителю _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                       __________________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении денежной выплаты на приобретение комплекта одежды

в _______________________________________________________________________

               (наименование общеобразовательной организации)

Заявитель _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: рабочий ______________________, домашний ______________________

Данные паспорта _________________________________________________________

Прошу произвести денежную выплату _______________________________________

                      (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

на приобретение комплекта одежды на ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

с _________________________ 20__ года.

     Денежную  выплату  на приобретение комплекта одежды прошу произвести

путем  перечисления  средств  на  лицевой  счет  в  банке, через почтовое

отделение (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банковского счета или почтового отделения _____________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_______________

  (подпись)