Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги по уходу и присмотру

Приложение 1
к Порядку
предоставления услуги
по присмотру и уходу
за детьми в группах
продленного дня
в муниципальных
общеобразовательных
организациях
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Рег. N ___ "__" ______ 20__ г. Принять в ГПД с "__"____ 20__ г. Директор _________________		Директору ______________________ ______________________________ (наименование ОО) родителя (законного представителя) _______________________________ (Ф.И.О.) Место жительства: город (село) _____________________ улица ___________ дом _____ кв. __ Место регистрации: город (село) _____________________ улица ___________ дом _____ кв. __ Контактные телефоны: домашний: ____________________ рабочий: ______________________ мобильный: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить услугу по уходу и присмотру и зачислить моего ребенка _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

учащ _______ класса в группу продленного дня на 20___ - 20___ учебный год.

Дата _______________
		Подпись родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей))

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата ____________________
		Подпись родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей))