Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Усинск"
от 1 марта 2023 года N 369

Приложение 3

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов
и гастрольных мероприятий
театров и филармоний, киносеансов,
анонсы данных мероприятий

ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче дубликата муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:		номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):			номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

__________________________ ____________ ____________________________

(должность, в случае если (подпись) (расшифровка подписи)

застройщиком является

юридическое лицо)

М.П.

(при наличии)