Приложение N 2. Заявление о возмещении ущерба, понесенного собственником животных и (или) продукции животного происхождения в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной болезни животных на территории Кировской области

Приложение N 2
к Порядку

                                                 В управление ветеринарии

                                                 Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о возмещении ущерба, понесенного собственником животных и (или)

 продукции животного происхождения в результате изъятия животных и (или)

  продукции животного происхождения при ликвидации очага особо опасной

            болезни животных на территории Кировской области

     Собственник животных и (или) продукции животного происхождения

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

_________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, полное наименование юридического  лица)

Адрес регистрации и места жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя), юридический и почтовый адрес (для юридического лица)
Паспорт (для физического лица, индивидуального предпринимателя)	серия ____________ N _________________ выдан _______________________________ _____________________________________ "___" _____________ _______ г.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (для индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
Контактный номер телефона

     В соответствии с   распоряжением   Правительства  Кировской  области

от ____________ N _______ "______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

и    актом     об  изъятии   животных   и   (или)     продукции животного

происхождения при ликвидации очага  особо  опасной  болезни   животных от

"___" _____________ 20___ года N ____ прошу возместить ущерб,  понесенный

мной  в  результате  изъятия  животных  и   (или)   продукции   животного

происхождения  при  ликвидации  очага  особо  опасной  болезни  животных,

согласно   описи   изъятых   животных   и   (или)     продукции животного

происхождения:

Вид животных и (или) наименование продукции животного происхождения	Количество, живой вес изъятых животных, вес изъятой продукции животного происхождения, единица измерения

     Возмещение  ущерба  прошу  произвести  путем  перечисления  денежных

средств  на  счет,  открытый  в  кредитной  организации.    Реквизиты для

перечисления денежных средств:

Получатель:
Расчетный (лицевой) счет:
Наименование банка:
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Код причины постановки на учет (КПП):
Банковский идентификационный код (БИК):

     О принятом решении   прошу   проинформировать  по  почтовому  адресу

(адресу электронной почты) ______________________________________________

                            (почтовый адрес или адрес электронной почты)

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Заявление поступило в управление ветеринарии Кировской области:

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)