Приложение 12

Приложение 12
к приказу Департамента
от 3 мая 2023 г. N 368

Приложение 29
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

АКТ N
о невозможности проведения профилактического визита

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

1) ФИО, Должность.

______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита))

При проведении N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

ссылка на решение/задание/приказ.

от "___" __________ ____г. N документа ______

______________________________________________________________________

(указывается наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении профилактического визита/обязательного профилактического визита)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

В ходе профилактического визита были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста, Должность специалиста.

2)

Профилактический визит проведен в отношении: организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации

______________________________________________________________________

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

Планируемый способ проведения профилактического визита:

Профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица (объекта контроля).

Адрес места проведения профилактического визита:

1) Адрес.

2)

______________________________________________________________________

(указывается адрес)

О проведении профилактического визита контролируемое лицо уведомлено посредством:

"__" ___________ ____г.

Личный кабинет ГИС ОК

Личный кабинет mos.ru

Адрес электронной почты

Почтовое уведомление

Акт составлен:

___________________ (подпись)

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностных лиц, осуществляющих профилактический визит, подпись, дата, время)

В ходе проведения профилактического мероприятия выявлены факты, указывающие на невозможность проведения профилактического визита:

Факты.

______________________________________________________________________

(указать факты невозможности проведения профилактического визита)

Приложения:

Наименование документа, дата документа, номер документа.

Возможность загрузить файл/документ.

Подписи должностных лиц, уполномоченных на проведение профилактического визита:

_____________________________ (указываются должность, ФИО лица, осуществляющего проведение профилактического визита)

______________ (подпись)

_____________________________ Должность, фамилия, имя, отчество специалиста

______________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления