Приложение N 3

Приложение N 3

Приложение N 1
к Порядку

                             ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ

                   для участия в конкурсном отборе районов

от ______________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования - муниципального района,

                                 округа)

     1. Наименование инициативного проекта

_________________________________________________________________________

          (наименование инициативного проекта, место его реализации

        (населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер дома)

     2. Место  реализации  инициативного  проекта  (в  случае  реализации

межпоселенческого проекта  указывается  несколько  населенных   пунктов и

поселений):

     2.1. Район (муниципальный округ): ________________________________

     2.2. Поселение(ия) (при наличии): _________________________________

     2.3. Населенный(ые) пункт(ы): ____________________________________

     2.4. Информация о населенном пункте (населенных пунктах):

     2.4.1. Общая численность населения  населенного  пункта  (населенных

пунктов): ___________________________________________________________

     2.4.2. Является моногородом: 

     3. Описание инициативного проекта:

     3.1. Описание проблемы, на решение  которой  направлен  инициативный

проект (далее - проблема) (негативные социально-экономические последствия

проблемы, суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности решения,

и т. д.): _____________________________________________________________

     3.2. Участие в конкурсном отборе инициативных проектов ранее:

	подается впервые;
	подается повторно;
	год подачи проекта ранее: __________

     3.3. Информация по объекту инфраструктуры:

     3.3.1. Объект должен быть построен  заново  (сведения  о   правах на

земельный участок, на котором планируется размещение объекта,  решение  о

предварительном   согласовании   предоставления    земельного    участка,

гарантийное письмо с обязательством регистрации  права  собственности  на

земельный участок, иные подтверждающие документы): 

     3.3.2. Объект существует: 

     3.3.2.1. Год постройки: ____________________________________________

     3.3.2.2. Общая характеристика объекта: _____________________________

                                             (краткое описание объекта,

                                                    почтовый адрес)

     3.3.2.3. Текущее состояние объекта: ________________________________

     3.3.2.4. Информация  о  собственнике  объекта  (выписка  из  реестра

муниципального имущества, выписка  из  Единого  государственного  реестра

недвижимости, иные подтверждающие документы): ___________________________

     3.3.2.5.  Не  является  объектом  культурного  наследия  (памятником

истории и культуры) народов Российской Федерации: 

     3.4. Мероприятия по реализации инициативного проекта.

     3.4.1. Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен

инициативный проект:

     3.4.1.1. Для муниципального района:

Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен инициативный проект		Мероприятие по реализации инициативного проекта
	Автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных пунктов в границах муниципального района
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Объекты накопления, сбора, транспортирования, обработки, утилизации твердых коммунальных отходов
	Межпоселенческие места захоронения
	Объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты инфраструктуры связи
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение

     3.4.1.2. Для муниципального округа:

Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен инициативный проект		Мероприятие по реализации инициативного проекта
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах муниципального округа
	Объекты по охране окружающей среды
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты культурного наследия
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты накопления, сбора, транспортирования, обработки и утилизации твердых коммунальных отходов
	Объекты организации благоустройства территории муниципального округа
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты по обеспечению первичных мер пожарной безопасности в границах сельских населенных пунктов

     3.4.2. Комплексное решение  при  реализации  инициативного  проекта,

если мероприятия по реализации инициативного проекта относятся к  двум  и

более типам объектов: 

     3.4.3. Мероприятия по созданию доступности объекта для маломобильных

групп населения: ________________________________________________________

                        (мероприятия, предусмотренные технической

_________________________________________________________________________

                     документацией инициативного проекта)

     4. Стоимость инициативного проекта и вклады участников:

     4.1. Ориентировочный бюджет  расходов  на  реализацию  инициативного

проекта:

N п/п	Работы, услуги	Стоимость (рублей)	Описание (смета, калькуляция, договор и т.д.)
4.1.1	Разработка и проверка технической документации
4.1.2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
4.1.3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "ремонтно-строительные работы")
4.1.4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "ремонтно-строительные работы")
4.1.5	Строительный контроль
4.1.6	Прочие (опишите):
	Итого

     4.2. Источники и объемы финансирования инициативного проекта:

N п/п	Источник финансирования	Объем средств, необходимых для реализации инициативного проекта (рублей)	Доля в общей стоимости проекта (%)
4.2.1	Бюджет муниципального образования
4.2.2	Физические лица
4.2.3	Юридические лица и индивидуальные предприниматели
4.2.4	Областной бюджет
	Итого

     4.3. Вклады юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей в

соответствии с полученными гарантийными  письмами  (заполняется  согласно

строке "юридические лица и индивидуальные предприниматели" подпункта  4.2

настоящего  инициативного  проекта  для  участия  в     конкурсном отборе

районов):

N п/п	Наименование организации	Сумма (рублей)
4.3.1
4.3.2
...
	Итого

     4.4.   Неоплачиваемый   вклад   физических,        юридических лиц и

индивидуальных   предпринимателей   (в   случае   планирования   жителями

выполнения  безвозмездных  работ  населением  (с   указанием   количества

привлекаемых  граждан)   или   предоставления   юридическими   лицами   и

индивидуальными предпринимателями материалов или услуг  на  безвозмездной

основе,  кроме  денежных  средств,  указанных  в  пункте  4.2  настоящего

инициативного проекта для участия в конкурсном отборе районов):

_________________________________________________________________________

   (объемы и формы предоставления неоплачиваемого вклада, а также лица

          и организации, которые планируют внести такой вклад)

     5.  Ожидаемые  результаты  от  реализации   инициативного   проекта:

_________________________________________________________________________

     6.   Планируемые    сроки    реализации       инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

     7. Прямые благополучатели инициативного проекта:

     7.1. Количество прямых благополучателей ___________________ человек.

     7.2. Описание прямых благополучателей: _____________________________

                                                  (группы населения,

                                                   которые регулярно

_________________________________________________________________________

  (на постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненного

                         инициативного проекта)

     8. Возможное воздействие инициативного проекта на окружающую  среду:

_________________________________________________________________________

   (природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия

   возможных последствий реализации инициативного проекта на состояние

                  окружающей среды и здоровье человека)

     9. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта.

     9.1. Расходы на эксплуатацию и  содержание  объекта  на   первый год

завершения инициативного проекта (указываются  ресурсы,  необходимые  для

функционирования объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.):

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Расходы
		в том числе за счет		Общая стоимость (рублей)
		средств бюджета муниципального образования (рублей)	средств юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)
9.1.1
9.1.2
...
	Итого

     9.2. Участие  населения  в  обеспечении  эксплуатации  и  содержании

объекта после завершения инициативного проекта: _______________________

     10. Использование средств массовой информации (далее - СМИ)  и  иных

способов  информирования  населения   о   ходе   реализации   мероприятий

инициативного  проекта,  в  том  числе  в  процессе  отбора  приоритетной

проблемы и разработки заявки:

	наличие и использование специальных информационных стендов (листовок, объявлений, брошюр, буклетов) (при наличии к заявке необходимо приложить копии документов, размещенных на информационных стендах, и (или) фотографию информационного стенда)
	наличие публикаций в региональных и (или) районных, городских газетах (при наличии необходимо приложить копии публикаций) __________________________________________________________________________ (издания, номера, даты выхода)
	размещение соответствующей информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе в социальных сетях (при наличии необходимо приложить снимки экрана (скриншоты) с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях) ___________________________________________________________________________ (наименования сайтов, ссылки)

     11. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

     12. Сведения о собрании населения:

     12.1.  Инициативный  проект  поддержан   населением   муниципального

образования на __________________________________________________________

                    (форма непосредственного осуществления населением

_________________________________________________________________________

                           местного самоуправления)

     12.2. Дата  проведения  собрания  населения  (конференции,  опроса):

_______________

     12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы, -  _____

человек, в том числе в предварительных мероприятиях (при  их   наличии) -

________ человек.

     12.4. Наличие дополнительных  материалов  по  вовлечению   жителей в

определение проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

	наличие фотоматериалов собраний (конференции) жителей населенного пункта, подтверждающих число участников собраний (конференции)
	наличие материалов, подтверждающих проведение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" опроса с целью учета мнения жителей территории, на которой планируется реализация инициативного проекта (при наличии необходимо приложить снимки экрана (скриншоты) с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях) ____________________________________________ (ссылки, период проведения опроса и количество опрошенных)
	наличие видеозаписи собраний (конференции) жителей населенного пункта, подтверждающих число участников собраний (конференции)

     13. Сведения об инициативной группе:

     13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________

     13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
13.2.1
13.2.2
...

     Полноту и достоверность указанных в  инициативном  проекте  сведений

подтверждаем.

Руководитель инициативной группы ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ____________________ факс: _________________________________ e-mail: ________________________________ ______________________________________ (подпись) Дата __________________________________

Глава администрации муниципального образования __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ________________ факс: _____________________________ e-mail: ____________________________ М.П. __________________________________ (подпись)