Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 22.05.2023 N 282-па

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
решения о согласовании внешнего облика объекта
на территории Артемовского городского округа"

                                  В администрацию Артемовского городского

                                  округа

                                  Заявитель: ____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                     является физическое лицо); полное

                                   наименование юридического лица, (если

                                   заявителем является юридическое лицо),

                                     Ф.И.О. представителя заявителя с

                                         указанием представляемого

                                     физического/юридического лица в

                                   соответствии с доверенностью (в случае

                                    обращения представителя заявителя))

                                  Реквизиты  документа,   удостоверяющего

                                  личность ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия, номер,

                                          кем выдан, когда выдан)

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (адрес фактического проживания (если

                                   заявителем является физическое лицо),

                                   адрес местонахождения (если заявителем

                                         является юридическое лицо))

                                  телефон: ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу согласовать внешний облик объекта (указывается объект):

________________________________________________________________________,

     (наименование, адрес, иное описание местоположения, площадь,

          кадастровый номер объекта (при наличии обязательно))

расположенного (предполагаемого к размещению) на земельном участке ______

_________________________________________________________________________

              (кадастровый номер земельного участка, адрес)

________________________________________________________________________.

     Цель подачи заявления

_________________________________________________________________________

 (строительство, реконструкция, размещение НТО, ремонт фасада, изменение

                       облика, иное (указать))

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

+--+

|  | прошу выдать на руки

+--+

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

+--+

|  | направить на e-mail: ______________________________________________.

+--+

__________ _____________ ________________________________________________

  (дата)     (подпись)      (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))

М.П.