Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту

Главе городского округа Кинешма

_____________________________________________

от ________________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрирован(ная) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)

____________________________________________________

_____________________________________

____________________________________________________

(когда, кем выдан)

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной или устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для оформления прав на земельный участок по адресу: __________________________________________________________________

Мои персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; место рождения; сведения о регистрации по месту жительства; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Предусматривается смешанный способ обработки персональных данных с использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе и/или без использования таких средств.

Согласие вступает в силу с даты его представления в администрацию городского округа Кинешма до даты отзыва.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

"___"_________________ 20___ г. (дата)

__________________________________ (подпись, ФИО)