Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
единовременной социальной помощи
в форме денежной выплаты членам
семьи военнослужащего, принимавшего
участие в специальной военной операции,
проводимой на территории Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики

                                         В Администрацию Пионерского

                                         городского округа

                                         ___________________________

                                         от заявителя ______________

                                         ___________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                                         от представителя заявителя

                                         ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество -

                                          заполняется представителем

                                                  заявителя)

                                         ___________________________

                                         от имени заявителя ________

                                         ___________________________

                                            (указать фамилию, имя,

                                              отчество заявителя)

                                         дата рождения _____________

                                         адрес регистрации:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность:

                                         серия ____ N ______________

                                         ___________________________

                                         номер телефона ____________

Заявление
о предоставлении единовременной социальной помощи

Прошу предоставить единовременную социальную  помощь   в   связи   с

гибелью (смертью)

                   _______________________________

                        (дата гибели, смерти)

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, призванного на

   военную службу по мобилизации или проходящего военную службу по

  контракту, либо заключившего контракт о добровольном содействии в

    выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

    Федерации, в ходе специальной военной операции на территории

Украины, России, в том числе Донецкой Народной Республики, Луганской

                         Народной Республики)

приходящегося (приходящейся) мне

___________________________________________________________________,

                      (указать степень родства)

проживавшего (проживавшей) по адресу:

____________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

Прошу перечислить единовременную социальную помощь: ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (Реквизиты банковской карты национальной платежной системы "МИР")

Решение о  предоставлении   (отказе   в   предоставлении)   адресной

социальной помощи прошу направить по почте/по электронной почте:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной

           почте с указанием адреса электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

		документ, удостоверяющий личность (паспорта либо иного выдаваемого в установленном порядке документа, удостоверяющего личность заявителя и (или) членов семьи погибшего (умершего) гражданина принимавшего участие в специальной военной операции);
		Документ, подтверждающий родство (свойство) Получателя с погибшим (умершим) военнослужащим
		Свидетельство о смерти военнослужащего или иной документ, подтверждающих смерть военнослужащего
		Документ, подтверждающий гибель военнослужащего при выполнении задач в ходе специальной военной операции, либо копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего наступила вследствие увечья и (ранения, травмы, контузии), полученного им при выполнении задач в ходе специальной военной операции;
		Документ, подтверждающий регистрацию военнослужащего (на момент гибели, смерти) на территории МО "Пионерский городской округ" Калининградской области.
		Документы, подтверждающие понесенные затраты на погребение военнослужащего, погибшего (умершего) при выполнении задач в ходе специальной военной операции.
		Я согласен на обработку моих персональных данных, в том числе посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления в целях назначения и выплаты единовременной социальной помощи членам семей погибших (умерших) граждан, принимавших участие в специальной военной операции проводимой на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики на дату гибели (смерти).

"___" __________ 20__ года _________________   _____________________

                                (подпись)          (расшифровка)

Документы приняты

"___" __________ 20__ года _________________   _____________________

                                (подпись)          (расшифровка)