Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на несовершеннолетних детей - членов семьи участника программы

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления агентством труда
и занятости населения
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки участникам
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
переселившимся в Красноярский край

                                  Директору

                                  краевого государственного

                                  казенного учреждения

                                  "Центр занятости населения

                                  ______________________________________"

                                  _______________________________________

                                  от участника Государственной программы/

                                  члена семьи участника программы

                                  (нужное подчеркнуть)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  зарегистрированного по месту жительства

                                  (учета по месту пребывания):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон:

                                  _______________________________________

                           Заявление

        о предоставлении единовременной денежной выплаты

   на несовершеннолетних детей - членов семьи участника программы

     В соответствии с пунктом 1 статьи 6  Закона  Красноярского   края от

24.10.2013  N 5-1705  "О  дополнительных   мерах   социальной   поддержки

участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному

переселению в  Российскую  Федерацию  соотечественников,   проживающих за

рубежом, и членам их семей, переселившимся  в  Красноярский  край"  прошу

предоставить мне единовременную денежную  выплату  на  несовершеннолетних

детей - членов семьи участника программы:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     (свидетельство о рождении (паспорт), серия, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

        (свидетельство о рождении (паспорт), серия, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     (свидетельство о рождении (паспорт), серия, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

       (свидетельство о рождении (паспорт), серия, номер, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    (свидетельство о рождении (паспорт), серия, номер, кем выдан)

     в размере____________________________________________________рублей.

                       (сумма цифрами и прописью)

     Единовременную денежную выплату на несовершеннолетних детей - членов

семьи участника программы прошу перечислить через (нужное выбрать):

     организацию федеральной почтовой связи_______________________________

_________________________________________________________________________

          (номер организации федеральной почтовой связи, адрес)

                 российскую кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации)

     Р/счет______________________________________________________________

     К/счет______________________________________________________________

     БИК_________________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     N счета_____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении),  о

возврате излишне выплаченных денежных  средств  прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] почтовым отправлением;

     [  ]  в  личный  кабинет  на  "Едином  портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [  ]  в  личный  кабинет  на  "Едином  портале     государственных и

муниципальных услуг (функций)"  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг.

     Даю свое согласие  краевому  государственному  казенному  учреждению

"Центр    занятости     населения______________________________________",

расположенному по  адресу:_________________________,  в   соответствии со

статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  на  автоматизированную,  а  также  без   использования   средств

автоматизации  обработку  моих  персональных   данных,     содержащихся в

заявлении с  целью  предоставления  единовременной  денежной   выплаты на

несовершеннолетних детей - членов семьи участника программы.

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     Я проинформирован о том, что в  случае  аннулирования  свидетельства

участника программы, добровольного отказа от статуса участника  программы

или статуса члена семьи участника программы, выезда на  постоянное  место

жительства за пределы Красноярского края ранее чем через три года со  дня

постановки на учет в территориальном органе Министерства  внутренних  дел

Российской Федерации в качестве участника  Государственной  программы  по

оказанию содействия  добровольному  переселению  в  Российскую  Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, и (или)  члена  его   семьи, я

обязан возвратить полученные денежные средства в течение 90 дней  с  даты

наступления указанных обстоятельств.

     Приложение*:

     1. Копия паспорта или иного  документа,    удостоверяющего  личность

участника программы на ____л. в 1 экз.

     2. Копия свидетельства участника программы на ____л. в 1 экз.

     3. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка на  ___л.   в 1

экз.

     4.  Копия  документа   (правовой   акт,   судебный     акт, договор)

подтверждающий   факт    усыновления    ребенка,       установления опеки

(попечительства) над ребенком на ___л. в 1 экз.

     *Указанные документы представляются на  каждого  несовершеннолетнего

ребенка - участника программы.

"________"_______________20_____       ________________

                                           (подпись)