Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В________________________________________________________________________

От_______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________, этаж ______, количество комнат________

Номер телефона:__________________________________________________________

                              Заявление

           о предоставлении субсидии на оплату жилого 

                  помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить   субсидию  на   оплату   жилого     помещения и

коммунальных услуг

Состав семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Сведения, подтверждающие право на меры социальной поддержки
			Заявитель

и перечислять субсидию___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что вся представленная  информация  является   полной и

достоверной.

     Обязуюсь в течение месяца представить в управление социальной защиты

города Жуков документы, подтверждающие  изменения,  произошедшие  в  моей

семье  и  влекущие  изменение  размера  субсидии  либо  утрату   права на

получение  субсидии,  а  именно:  изменение   моего   места   постоянного

жительства, изменение основания проживания,  состава  моей  семьи,  моего

гражданства, и (или) гражданства членов моей семьи, размера моих  доходов

и (или) доходов членов моей семьи, приходящихся на расчетный период.

     Обязуюсь  не  позднее  10  рабочих  дней  с  даты    истечения срока

предоставления субсидии представить в управление социальной защиты города

Жуков документы, подтверждающие  фактические  расходы  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг,  понесенные  в  течение  срока  получения

субсидии.

     Мне известно, что  представление  мною  недостоверных  или  неполных

сведений, а также непредставление  сведений  о  произошедших  изменениях,

влекущих утрату права на получение субсидии  или  изменение  ее  размера,

является основанием для прекращения  выплаты  субсидии  и  возврата  мною

необоснованно полученных средств в бюджет.

____________________/_____________________ "___"__________________ 20__г.

(подпись заявителя)       (фамилия)                    (дата)

Заявление и документы в количестве ________________шт. приняты

____________________/_____________________ "___"__________________ 20__г.

(подпись должностного лица) (фамилия)                  (дата)