Клинические рекомендации "Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2023 г.)

Клинические рекомендации
"Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2023 г.)

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O43.0, O43.1, O43.2, O44.0, O44.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2023

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Пересмотр не позднее: 2025

ID: 767

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Корпоративная некоммерческая организация "Ассоциация анестезиологов-реаниматологов"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД	артериальное давление
ВБО	временная баллонная окклюзия
ВП	врастание плаценты
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИМТ	индекс массы тела
ИРА	интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
КС	кесарево сечение
МРТ	магнитно-резонансная томография
ПВПА	перевязка внутренних подвздошных артерий
РДС	респираторный дистресс синдром
СЗП	свежезамороженная плазма
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЭМА	эмболизация маточных артерий
SpO2	процентное содержание в капиллярной крови гемоглобина, насыщенного кислородом

Термины и определения

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев [1]. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода ("ргае" - "перед", "via" - "на пути").

Низкое расположение плаценты - расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его [2, 3].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) - аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены. Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия [4].

Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани [4]. Беременность инициирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения. Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную, что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации [5].

Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов. Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов [6].

Факторы риска врастания плаценты:

Рубец на матке. Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения [4, 7 - 9]. Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3 %, 11 %, 40 %, 61 %, 67 %, соответственно [10]. Корреляции между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций кесарева сечения не обнаружено [2]. Не выявлена достоверная связь между временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем [11]. Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем по сравнению с экстренным. (При экстренном КС вероятность возникновения врастания плаценты в будущем выше, чем при плановом) [12].

Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности [8, 13, 14]. Сочетание рубца на матке после кесарева сечения и предлежания плаценты в данную беременность ассоциируется с повышенным риском развития врастания плаценты [13].

Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках или миомэктомии в анамнезе ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках [15].

Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома [2]. Синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение [16].

Факторы риска предлежания плаценты:

Кесарево сечение связано с увеличением риска предлежания плаценты при последующих беременностях. Этот риск возрастает с увеличением числа кесарева сечения. Частота предлежания плаценты увеличивается с 10 на 1000 родов после одной операции кесарева сечения, до 28 на 1000 родов после 3-х и более операций кесарева сечения.

Вспомогательные репродуктивные технологии и курение увеличивают риск предлежания плаценты.

Многоплодная беременность увеличивает риск предлежания плаценты, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня в сравнении с одноплодной беременностью [1, 17, 18].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений [19]. Частота предлежания плаценты с кровотечением/без кровотечения по данным за 2020 год - составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов) ^[1]. Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании 1,7 на 10 000, в Гонконге 4,8 на 10 000 родов [4]. На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38 % [20, 21].

------------------------------

^[1]_{"Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации" 2021 год.}

------------------------------

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок (O30 - O48) Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения:

O43. Плацентарные нарушения;

O43.1. Аномалия плаценты;

O43.2. Приращение плаценты;

O44.0. Предлежание плаценты уточненное как без кровотечения;

O44.1. Предлежание плаценты с кровотечением.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев.

Низкое расположение плаценты - расположение плаценты, при котором она располагается 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его.

Срок постановки диагноза "предлежание плаценты или низкое расположение плаценты" после 16 недель беременности. При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева - расположение плаценты считается нормальным.

Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение в антенатальном периоде, массивное послеродовое кровотечение, а также направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты.

Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева. Расположение края плаценты 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения [1, 3, 22].

Врастание плаценты

Выделяют три морфологических варианта нарушения инвазии ворсин хориона:

приращение к миометрию - placenta accreta

прорастание мышечной оболочки - placenta increta

прорастание серозного слоя и/или соседних органов - placenta percreta [10].

Классификация placenta accreta spectrum PAS FIGO [23].

Степень врастания	Клинические критерии	Макроскопические критерии	Микроскопические критерии
1 степень (placenta adherenta or accreta) плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою.	Отделение плаценты не происходит при проведении утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину. Попытки ручного отделения плаценты приводят к сильному кровотечению.	Маточная грыжа не определяется, неососуды отсутствуют.	Визуализируется измененный рисунок промежуточного трофобласта, выходящего далеко за пределы децидуальной оболочки и миометрия при окраске гематоксилин-эозином.
2 степень (placenta increta) ворсины прорастают мышечный слой, поверхностная инвазия.	Плацента не проникает через серозную оболочку. Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться "плацентарная грыжа". Тракции за пуповину приводят к втягиванию матки внутрь без отделения плаценты.	На поперечном срезе нечеткая граница между плацентой и миометрием без вовлечения наружного слоя миометрия.	Ворсины хориона проникают внутрь мышечных волокон, иногда определяются в просвете сосудов.
3 степень (placenta percreta) плацента прорастает все слои матки, глубокая инвазия Степень 3a:	Прорастание плаценты до серозного покрова матки.	Плацентарная ткань проникает через поверхность матки. Отсутствует инвазия в какой-либо другой орган, включая заднюю стенку мочевого пузыря (между мочевым пузырем и маткой можно определить четкую границу).	Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку матки.
Степень 3b: с инвазией в мочевой пузырь.	Визуализируются ворсины плаценты, которые проникают в мочевой пузырь, но не другие органы.	Нечеткая граница между плацентой и миометрием с вовлечением наружного слоя миометрия.	Ворсины плаценты прорастают серозную оболочку.
Степень 3c: прорастание плаценты других тканей/ органов.	Визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку матки в боковую стенку малого таза или в любой близлежащий орган, вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь.	Ворсины плаценты проникают в широкую связку, стенку влагалища, параметрий или любой другой тазовый орган.	Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку и близлежащие органы и ткани (вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь).

Топографическая классификация врастания плаценты [24].

1 тип - прорастание серозного слоя матки, врастание в верхушку задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий

2 тип - врастание в параметрий с вовлечением маточных, мочеточниковых и запирательных артерий

3 тип - врастание в шейку матки и влагалище с вовлечением влагалищных и шеечных артерий

4 тип - врастание в шейку матки и влагалище с фиброзными изменениями между маткой и мочевым пузырем

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Предлежание/врастание плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков. При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части. Основное проявление - маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время кесарева сечения. Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки [4, 25, 26].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Необходимо учитывать следующие жалобы: кровяные выделения из половых путей, боль в животе.

В анамнезе обращать внимание на: инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблацию эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), кесарево сечение, воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизацию маточных артерий, субмукозную лейомиому.

2.2 Физикальное обследование

С целью предотвращения кровотечения не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Нет данных о безопасности бимануального влагалищного исследования беременных с предлежанием и врастанием плаценты. При необходимости проводить осмотр шейки матки при помощи зеркал.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" ^[1] и "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" ^[2].

------------------------------

^[1]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Нормальная беременность". 2021.}

^[2]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" [2]. 2021.}

------------------------------

Всем пациенткам рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар, перед операцией и не позднее 72 часов после оперативного родоразрешения [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов, анемия при оперативном родоразрешении достоверно увеличивает частоту осложнений у матери [28, 29].

Всем пациенткам рекомендовано определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор), изоантител и фенотипа группы крови при поступлении в стационар перед операцией в связи с возможной необходимостью проведения гемотрансфузии при возникшем кровотечении [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Несмотря на определение группы крови во время беременности всем женщинам перед оперативным родоразрешением согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" необходимо проведение данного исследования в стационаре.

Рекомендовано направлять всех пациенток на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови перед операцией, если не было произведено исследование в 3-м триместре беременности с целью улучшения исходов беременности [33, 34] ^[3].

------------------------------

^[3]_{Guidelines for Perinatal Care. 8th Edition. ACOG&AAP, 2017}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендовано всем пациенткам исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови перед операцией, если не было проведено исследование в 3-м триместре беременности с целью проведения постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному в случае выявления инфекции [35, 36] ^[4].

------------------------------

^[4]_{Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями для подтверждения/исключения диагноза. Согласно пункту 4.3 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ инфекции", стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1, 2 и антигена р24 ВИЧ с помощью диагностических тестов иммуноферментным анализом (ИФА) и ИХЛА ^[5]. Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному [35] ^[6].

------------------------------

^[5]_{Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика ВИЧ-инфекции" (постановление Главного государственного врача РФ от 11 января 2011 г. N 1, ред. от 21.07.2016 г.).}

^[6]_{CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51: 1 - 80.}

------------------------------

Рекомендовано всем пациенткам определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, если не было проведено исследование в 3-м триместре беременности с целью проведения постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному в случае выявления инфекции [37 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации.

Рекомендовано всем пациенткам провести исследование на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови с целью направления на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза при выявлении инфекции [36] ^[7].

------------------------------

^[7]_{Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При гепатите С не рекомендовано проводить плановое кесарево сечение без наличия других показаний. Риск передачи инфекции не снижается при проведении оперативного родоразрешения ^[8].

------------------------------

^[8]_{NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 November 2011 Last updated August 2019}

------------------------------

Рекомендовано направлять всех пациенток на микробиологическое или молекулярно-биологическое бактериологическое исследование вагинального отделяемого и ректального отделяемого на стрептококк группы В (S. agalactiae) перед операцией, если не было проведено исследование в 35 - 37 недель беременности с целью уменьшения колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождения детей с признаками внутриутробной инфекции при последующей терапии в случае обнаружения с целью профилактики ранней неонатальной стрептококковой инфекции [40 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика ^[9].

------------------------------

^[9]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Нормальная беременность". 2021.}

------------------------------

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковое исследование.

При проведении 1-го пренатального скрининга (11 - 136 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 206 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или клиническими факторами риска врастания плаценты рекомендовано определять ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты [5, 24, 25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Врастание плаценты после предшествующих оперативных родоразрешений возникает в результате имплантации плодного яйца в нишу, образовавшуюся после предыдущей операции кесарева сечения. Данная патология может быть диагностирована с помощью ультразвуковых методов. Проспективное исследование показало, что у женщин с высоким риском ВП (предыдущие оперативные вмешательства на матке и низкорасположенная плацента) определение УЗ-признаков ВП на 12 - 16 неделе беременности обладало высокой прогностической ценностью [44]. УЗ признаками врастания плаценты в первом триместре (до 14 недель беременности) являются: низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца после предыдущего кесарева сечения (чувствительность 44,4 %, специфичность 67,5 %), дополнительные признаки - уменьшение толщины подлежащего плодному яйцу миометрия (менее 5 - 6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1 %, специфичность 93,4 %). Сочетание всех признаков ассоциируется с риском развития тяжелых степеней врастания плаценты (OR 19.6 (95 % CI, 6.7 - 57.3)). Уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9 - 14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и осложнений, связанных с данным заболеванием.

При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре рекомендовано контрольное трансвагинальное ультразвуковое исследование в 32 недели беременности для диагностики случаев сохраняющегося низкого расположения либо предлежания плаценты [1, 25, 39, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В случаях предлежания либо низкого расположения плаценты в 32 недели беременности рекомендуется повторить ультразвуковое исследование на 36 неделе для определения расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения [1, 25].

Схема антенатального ультразвукового контроля при предлежании и низком расположении плаценты у пациенток без клинической симптоматики приведена в приложении Б6 [46].

У пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ для уточнения расположения плаценты, оценки края плаценты (включая толщину, наличие краевого синуса), выявления дополнительных долей плаценты, прикрепления пуповины близко к шейке матки [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель [1, 3, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Длина цервикального канала - предиктор антенатального кровотечения и экстренного преждевременного кесарева сечения. У пациенток с низким расположением плаценты длина цервикального канала < 2 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и преждевременного родоразрешения. У пациенток с предлежанием плаценты длина цервикального канала < 3 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и необходимости проведения экстренного кесарева сечения.

У пациенток с предлежанием плаценты или расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения рекомендуется проводить прицельный поиск признаков врастания плаценты при каждом ультразвуковом исследовании [8, 39, 48].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Для повышения эффективности выявления врастания плаценты при проведении ультразвукового исследования рекомендовано: использование высокочастотного конвексного (линейного, при наличии) датчика (5 - 9 МГц); наполнение мочевого пузыря (около 200 - 300 мл) у беременной; избегание чрезмерного надавливания на переднюю брюшную стенку беременной трансабдоминальным датчиком [49].

Рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты [8, 39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: во втором триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты в 90 % случаев возможно установить диагноз врастание плаценты (при условии выполнения опытным специалистом) [8, 25, 39, 45, 50].

При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование [7, 8, 25, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: стандартизированное описание ультразвуковых признаков врастания плаценты и образец протокола ультразвукового исследования в случаях подозрения на врастание плаценты представлены в приложении А3.3 - А3.4 [1, 49, 51, 52].

Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты:

Плацентарные лакуны

Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны

Аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря

Патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании [49, 50, 53].

Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны и субплацентарная гиперваскуляризация более характерны для placenta increta, в то время как сосудистые лакуны, и "маточная грыжа" ассоциируются с более глубокими степенями врастания (placenta percreta) [8, 51].

УЗИ позволяет диагностировать врастание плаценты, но не дает достоверной информации для определения глубины инвазии плаценты. Чувствительность и специфичность УЗИ возрастает с увеличением степени тяжести врастания плаценты [8, 39, 54]. УЗИ и МРТ обладают большей специфичностью и чувствительностью у пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, чем у пациенток без комбинации данных факторов риска. Случаи с пренатально диагностированным врастанием плаценты ассоциированы с повышенным риском глубокой инвазии плаценты и повреждением стенки мочевого пузыря.

Пренатальная диагностика врастания плаценты снижает риск интра- и постоперационных кровотечений, необходимости в переливании элементов крови, повреждения смежных органов и структур [25, 55, 56].

Пациенткам с факторами риска и при отсутствии ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скрининга рекомендовано определять ультразвуковые маркеры врастания плаценты в 28 - 30 недель, 32 - 34 недели [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано проведение интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном родоразрешении в плановом порядке в ряде случаев предлежания, низкого расположения плаценты, врастании плаценты для определения местоположения края плаценты и принятия решения относительно места разреза матки [16, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Интраоперационное ультразвуковое сканирование проводится в стерильных условиях. Польза выполнения разреза вдали от плацентарного ложа выше теоретического риска попадания инфекции в операционную рану. Поэтому, по возможности, следует использовать интраоперационное ультразвуковое исследование матки для определения верхнего края плаценты и принятия решения относительно места разреза на матке. В случаях предлежания плаценты по передней стенке, разрез через плаценту связан с риском материнского кровотечения. Избегание разреза через плаценту уменьшает необходимость трансфузии компонентов крови матери во время или после операции.

Магнитно-резонансное исследование

Рекомендовано выполнять магнитно-резонансное исследование беременным с врастанием плаценты по данным ультразвукового исследования для уточнения диагноза и степени врастания плаценты при предлежании плаценты по задней стенке, подозрении на placenta percreta, неудовлетворительной визуализации при УЗИ (у женщин с ожирением) [2, 7, 39, 55, 59].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: МРТ - является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки. Чувствительность МРТ для диагностики placenta accreta составляет 94,4 %, placenta increta - 100 %, placenta percreta - 86,5 %. Специфичность MPT для диагностики placenta accreta составляет 98,8 %, placenta increta - 97,3 %, placenta percreta - 96,8 %. Признаки врастания плаценты представлены в приложении A3.5 [11, 39].

В связи с большей диагностической значимостью, рекомендовано проводить магнитно-резонансное исследование в 24 - 32 недели беременности [25, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: До 24 недель беременности результаты МРТ недостоверны. Правила проведения МРТ исследования представлены в приложении А3.1.

2.5 Иные диагностические исследования

Для подтверждения врастания плаценты рекомендовано проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала плаценты (А08.30.001) [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При гистологическом исследовании на срезах определяются расширенные участки отсутствующего децидуального слоя между плацентой и миометрием. Они могут включать область с ворсинами плаценты, прикрепленными непосредственно к миометрию или аномальную имплантацию со слоем фибриноида и промежуточным трофобластом между ворсинками плаценты и миометрием.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Консервативная терапия, диетотерапия не предусмотрены.

3.1 Ведение беременности

Рекомендовано пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) госпитализация в стационар 3 группы [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

Рекомендуется наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при: отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании [1, 3, 62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:

Повторяющиеся эпизоды 3 кровяных выделений;

Толщина края плаценты > 1 см;

Наличие краевого синуса;

Короткий цервикальный канал:

< 3 см при предлежании плаценты

< 2 см при низкорасположенной плаценте

Предыдущее кесарево сечение

Постельный режим не рекомендован пациенткам с предлежанием плаценты. Следует рекомендовать выполнение рутинной деятельности и легкие физические упражнения для улучшения физического, умственного и эмоционального состояния [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты при повторяющихся эпизодах кровяных выделений или сокращений матки до 36 недель беременности в связи с высоким рисом экстренного родоразрешения [1, 64 - 66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Пациенткам с врастанием плаценты, проведенным курсом профилактики РДС плода при временном промежутке более 14 дней от проведенного курса, рекомендован повторный курс профилактики РДС плода перед плановым родоразрешением до 36 недель беременности [67 - 69] ^[1].

------------------------------

^[1]_{NICE. Preterm labour and birth. Clinical Guideline [NG25] 2015}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

У пациенток с предлежанием/ низким расположением плаценты при наличии схваткообразных болей, рекомендовано проведение токолитической терапии в течение 48 часов для проведения профилактики РДС плода [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: У трети женщин антенатальное кровотечение при предлежании связано со схватками. Если со стороны матери или плода возникают показания для экстренного родоразрешения, токолитики не должны применяться для пролонгирования беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты не рекомендовано наложение швов на шейку матки для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения [1, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: возможна коррекция шейки матки путем наложения акушерского пессария, позволяющего снизить частоту родов 34 недель [70, 71].

Не рекомендовано рутинно проводить предоперационную цистоскопию пациенткам с предлежанием/врастанием плаценты [11, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Цистоскопия показана пациенткам с подозрением на врастание плаценты в мочевой пузырь по данным ультразвукового и/или магнитно-резонансного исследований [74].

Установка мочеточниковых катетеров рекомендована только при подозрении на placenta percreta с прорастанием в параметрий по данным МРТ и УЗИ и/или при планировании гистерэктомии [1, 39, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.2 Выбор метода анестезии

Рекомендуется обеспечение венозного доступа путем катетеризации 2 периферических вен (катетеры 14G или 16G) или постановки многопросветного центрального венозного катетера [1, 43, 66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

В составе премедикации рекомендуется введение антацидов (А02А), противорвотных препаратов (А04), антифибринолитических средств (В02А) в профилактических дозировках согласно клиническим рекомендациям "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" ^[2] и "Послеродовое кровотечение" [77, 78] ^[3].

------------------------------

^[2]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения". 2021}

^[3]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение". 2021}

------------------------------

Рекомендовано применять региональную анестезию у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты при плановом родоразрешении [1, 39, 79 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Регионарная анестезия считается безопасной и связана с более низким риском кровотечения, чем общая анестезия при кесаревом сечении у женщин с предлежанием/врастанием плаценты.

Рекомендуется применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием эпидурального компонента при продолжительной операции, при расширении объема, для послеоперационной анальгезии [82 - 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Переход на общую анестезию рекомендуется выполнять при наличии показаний: неэффективность регионарной анестезии, неуправляемая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока III - IV степени, большая продолжительность времени операции [85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

При проведении общей анестезии рекомендуется следовать клиническим рекомендациям "Послеродовое кровотечение". Показанием для применения продленной ИВЛ являются:

1. Остановка кровообращения;

2. Апноэ или брадипноэ;

3. Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;

4. Нарушение сознания вследствие гипоксии;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;

7. Отек легких;

8. Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт. ст., SaO2 менее 90 %, PaO2 более 55 мм рт. ст.);

9. Уровень гемоглобина менее 60 г/л [1, 39, 86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объеме: АД, ЧСС, SpO2, термометрия и капнометрия [87] ^[4].

------------------------------

^[4]_{RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии рекомендуется использование объема, не превышающего объем предполагаемой кровопотери в 2 раза [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл растворов электролитов** (В05ХА) или альбумин человека** (В05АА), желатин** (В05АА06), гидроксиэтилкрахмал** (В05АА07) до 30 мл/кг [79]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [89]. Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [90]. При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 12 - 15 мл/кг. ^[5] При расчете объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии в случае развития массивного кровотечения рекомендуется следовать клиническим рекомендациям "Послеродовое кровотечение". ^[6]

------------------------------

^[5]_{RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016}

^[6]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение"}

------------------------------

При оперативном родоразрешении по поводу врастания плаценты рекомендовано применять кровесберегающие технологии, в том числе интраоперационную реинфузию крови с целью снижения объема кровопотери [91 - 93] (см. приложение Б4).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

3.3 Родоразрешение

Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой [94 - 98] ^[7].

------------------------------

^[7]_{FIGO. Consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: мультидисциплинарная команда должна включать: врача-акушера-гинеколога, врача функциональной диагностики и/или врача-радиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-трансфузиолога, врача-хирурга и врача-неонатолога. Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог, врач сердечно-сосудистый хирург, врач-трансфузиолог, а также врач-анестезиолог-реаниматолог для новорожденного. Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм мочевыводящих путей, длительность госпитализации, пребывание в отделении интенсивной терапии [96, 97, 99].

Рекомендовано выполнять плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности в 34 - 36 недель [1, 7, 25, 39, 100 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным [102, 105 - 107]. Для снижения риска неонатальной заболеваемости, целесообразно пролонгировать беременность до 36+0 недель, если во время данной беременности не было множественных небольших эпизодов влагалищного кровотечения (> 3 эпизодов), одного эпизода значительного влагалищного кровотечения, преждевременного разрыва плодных оболочек и в анамнезе нет преждевременных родов (< 36+0 недель). В случае наличия вышеперечисленных факторов рекомендовано кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34+0, учитывая повышенный риск преждевременных родов [104].

Не рекомендовано родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты в связи с тем, что в 50 % случаев после 36 недели требуется экстренное родоразрешение в связи с кровотечением [100 - 106, 108].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: пролонгирование беременности до 36+6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов.

У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери, рекомендовано плановое родоразрешение в 36+0 - 37+6 недель путем операции кесарева сечения [66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Риск кровотечения, родов или кровотечения и родов, приводящих к необходимости экстренных родов, увеличиваются со сроком гестации, тогда как риски заболеваемости, связанные с недоношенностью, уменьшаются. Риск возникновения кровотечения составляет: 4.7 % для 35 недель, 15 % для 36 недель, 30 % для 37 недель, 59 % для 38 недель беременности.

У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты 20 мм, рекомендовано плановое родоразрешение в 37+0 - 38+6 недель, путем операции кесарева сечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано рассмотреть поздние преждевременные роды в 34+0 - 36+6 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты или низким расположением плаценты при наличии факторов риска кровотечения [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:

Повторяющиеся эпизоды кровотечения 3

Толщина края плаценты > 1 см

Наличие краевого синуса

Короткий цервикальный канал (< 3 см при предлежании плаценты, < 2 см при низкорасположенной плаценте)

Предыдущее кесарево сечение [3].

При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения [66] ^{[8], [9]}.

------------------------------

^[8]_{American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol. 2019}

^[9]_{American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002. Committee on Obstetric Practice Int J Gynaecol Obstet. 2002; 77(1): 77.}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Данное показание является абсолютным, проведение рандомизированных исследований невозможно. Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у повторнородящих, а также при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной.

Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистерэктомии [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде [109] ^[10].

------------------------------

^[10]_{Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 N 15-4/10/2-3190 "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"}

------------------------------

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендовано использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной [75] (см. приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объема оперативного вмешательства [110] (см. приложение Б2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия [75, 110]. При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии.

Рекомендовано использовать окситоцин и его аналоги (Н01ВВ) только после удаления плаценты [85].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Профилактическое введение окситоцина и его аналогов (Н01ВВ) сразу после родоразрешения способствует сокращению матки, что может быть полезным для отделения плаценты. Однако при неполной инвазии плаценты сокращение матки может вызвать частичную отслойку плаценты, что приведет к увеличению кровопотери, что может побудить хирурга либо насильственно удалить оставшуюся часть плаценты, либо выполнить гистерэктомию. Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин** 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1 - 2 мин) или внутривенно инфузоматом со скоростью 16,2 мл/час (27 мЕд/мин), или с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 Ед в 500 мл натрия хлорида**); карбетоцин** 1 мл (100 мкг) внутривенно медленно в течение 1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного кровотечения).

Рекомендовано выполнение гистеротомии при врастании плаценты вне зоны расположения плаценты [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При выполнении гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты, если ВП четко определяется при вскрытии брюшной полости, следует выполнить высокий поперечный разрез на 4 - 5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты или в дне матки, что уменьшит кровопотерю из плацентарного ложа [110, 112].

Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты [75, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте увеличивается интраоперационная кровопотеря, по сравнению с разрезом вне зоны плацентарной площадки. Проведение донного кесарева сечения снижает величину кровопотери и материнских осложнений [75, 110, 113].

Рекомендовано не предпринимать попытки интраоперационного отделения плаценты при врастании плаценты для профилактики кровотечения [110].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендовано решать вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от: топографии врастания, объема кровопотери, опыта хирурга [1, 39, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Существует три операционных тактики при врастании плаценты:

Органосохраняющая операция

Гистерэктомия

Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией

Основной метод лечения врастания плаценты - гистерэктомия. При наличии условий (опытная хирургическая бригада, отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки) - производится органосохраняющая операция. Если врастание плаценты является интраоперационной находкой, то рекомендовано оставление плаценты in situ до приезда опытных специалистов или эвакуации пациентки [39, 75]. Органосохраняющая операция может снизить объем кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией [39, 75]. Однако органосохраняющая тактика с использованием техники эмболизации маточных артерий при ВП по-прежнему вызывает споры, поскольку нет статистически значимых исследований. Риск осложнений, приведенных в литературе, включает: сепсис, тромбоэмболию и частоту рецидивов до 50 % при последующих беременностях [114, 115].

Не рекомендовано рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты [49, 59, 110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: В ретроспективном когортном исследовании было доказано, что у женщин с органосохраняющей тактикой был меньший объем кровопотери, низкий уровень осложнений, включая повреждение мочевыводящих путей, вторичное кровотечение и инфекции по сравнению с исходами у женщин с гистерэктомией [116, 117].

Органосохраняющую операцию не рекомендовано проводить при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий [39, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери и улучшения исходов рекомендовано использовать хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз, перевязку/ временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы [39, 110, 113, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Существует несколько методов гемостаза, используемых при врастании плаценты:

1. Эндоваскулярные методы - эмболизация маточных артерий, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты;

2. Деваскуляризация матки - перевязка маточных артерий, перевязка или временная окклюзия внутренних подвздошных артерий или временная окклюзия общих подвздошных артерий [119].

3. Комплексный компрессионный гемостаз.

Выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник. Выбор вида компрессионного шва зависит от опыта и предпочтений хирурга. Каждый из вышеперечисленных методов может использоваться как самостоятельный, так и в комплексе с другими.

Для остановки гипотонического послеродового кровотечения и кровотечения из области плацентарной площадки можно комбинировать перевязку маточных артерий с последующим компрессионным швом [120].

При кровотечении из нижнего маточного сегмента на переднюю и заднюю стенки матки возможно наложение двух параллельных вертикальных компрессионных швов, для быстрой остановки кровотечения [121].

При кровотечении из плацентарной площадки, при низком расположении плаценты, возможно проводить наложение надплацентарного сборочного шва [122] (см. приложение Б3).

Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать эмболизацию маточных артерий с целью уменьшения объема кровопотери [123, 124].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: При сравнении профилактической эмболизации маточных артерий с отсутствием эмболизации не наблюдалось никакой разницы в кровопотере, частоте гистерэктомии или частоте массивного переливания крови. Однако у одной пациентки в группе эмболизации был некроз матки, потребовавший гистерэктомии [123, 124].

Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать перевязку или баллонирование внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения объема кровопотери [75, 125 - 127].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Баллонирование внутренних подвздошных артерий не способствует снижению объема кровопотери.

При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения и невозможности осуществить операцию при врастании плаценты одномоментно (отсутствие врача-хирурга, недостаточный опыт у врача-акушера-гинеколога) рекомендуется оставить плаценту in situ [1, 39, 128].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: После оставления плаценты in situ пациентка должна находиться в отделении реанимации под динамическим наблюдением врача акушера-гинеколога и анестезиолога [1, 7]. Нет никаких доказательств пользы запланированной отсроченной гистерэктомии [75, 129]. Подход "оставление плаценты in situ" или выжидательная тактика, состоит в том, чтобы оставить всю плаценту нетронутой и ждать ее полного рассасывания или приезда квалифицированной хирургической бригады, или эвакуации пациентки. Попытка насильственного удаления плаценты значительно увеличивает кровопотерю, частоту гистерэктомии, инфекцию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: показан 40 % риск последующей экстренной гистерэктомии с 42 % вероятностью материнской смертности [128, 130].

Эндоваскулярные методы.

Рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рассмотреть возможность о проведении временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий/ брюшной аорты с целью профилактики и снижения интраоперационной кровопотери при наличии технического оснащения [120, 131 - 134] (см. приложение Б5).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Окклюзия общих подвздошных артерий ассоциирована с уменьшением риска массивной интраоперационной кровопотери. Метод является безопасным и эффективным у пациенток с врастанием плаценты. Профилактическая баллонная окклюзия брюшной аорты - наиболее эффективный метод эндоваскулярного вмешательства. Баллонную окклюзию аорты следует проводить на уровне ниже почечной артерии, это приводит к меньшей кровопотере, снижает риск послеродового кровотечения из яичниковых артерий.

В качестве интраоперационного гемостаза для осуществления метропластики при врастании плаценты рекомендовано использовать комплексный компрессионный гемостаз [113, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Методика комплексного компрессионного гемостаза изложена выше. Показано, что использование катетера Фолея в качестве турникетного гемостаза уменьшало объем кровопотери и частоту гистерэктомии [135].

При условии неэффективности остальных методов хирургического гемостаза рекомендовано наложение компрессионных маточных швов на матку (шва В-Линча) при гипотоническом кровотечении [12, 16, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Компрессионные маточные швы (швы В-Линча) эффективны при гипотоническом кровотечении [120].

3.4 Профилактика послеродового кровотечения

Рекомендовано использовать внутриматочный баллон у пациенток с врастанием плаценты [136 - 138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Использование внутриматочного баллона ассоциировано с уменьшением риска послеродового кровотечения в связи с атонией матки при предлежании и врастании плаценты.

3.5 Ведение родильниц после кесарева сечения

У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана ведения согласно рекомендациям "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" ^[11].

------------------------------

^[11]_{РОАГ. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения".}

------------------------------

Рекомендуется пациенткам с сохраненной фертильностью проходить контрольное ультразвуковое исследование в раннем и позднем послеродовом периоде, а также при планировании последующей беременности и во время нее [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Сохранить фертильность пациенткам с врастанием плаценты возможно. При успешном консервативном лечении частота последующих беременностей составляет от 86 % до 89 %. Женщины должны быть предупреждены о том, что риск повторного врастания плаценты составляет от 22 % до 29 %.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не предусмотрено.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана профилактики и диспансерного наблюдения согласно рекомендациям "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" [139].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

6. Организация оказания медицинской помощи

Родоразрешение у пациенток с врастанием/предлежанием плаценты рекомендовано планировать в стационаре 3 уровня [39, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения проведен прицельный поиск признаков врастания плаценты при ультразвуковом исследовании	(да/нет)
2.	Выполнено ультразвуковое исследование трансвагинальным доступом при подозрении на врастание плаценты	(да/нет)
3.	Выполнено магнитно-резонансное исследование беременным с подозрением на врастание плаценты по данным ультразвукового исследования в случае необходимости уточнения диагноза	(да/нет)
4.	Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты (низкое расположение плаценты) при появлении кровяных выделений или сокращений матки до 36+0 недель беременности в связи с высоким риском экстренного родоразрешения	(да/нет)
5.	При врастании плаценты гистеротомия выполнена вне зоны расположения плаценты	(да/нет)
6.	При врастании плаценты использованы хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз и/или перевязка/ временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы	(да/нет)
7.	Выполнено определение группы крови и резус-фактора, изоантител, фенотипа группы крови	(да/нет)
8.	При оперативном родоразрешении при врастании плаценты использовалась аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов	да/нет

Список литературы

1. Erm Jauniaux, Z Alfirevic, A G Bhide, M A Belfort, G J Burton, S L Collins, S Dornan, D Jurkovic, G Kayem, J Kingdom, R Silver L.S. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a // ВJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2018.

2. Jauniaux E. et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 126, N 1. P. e1 - e48.

3. Guideline No. 402 Diagnosis ana Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol Can. 2020.

4. De Mucio B. et al. A systematic review and meta-analysis of cesarean delivery and other uterine surgery as risk factors for placenta accreta // Int. J. Gynecol. Obstet. 2019. Vol. 147, N 3. P. 281 - 291.

5. Chen Y. et al. Persistent hypoxia induced autophagy leading to invasiveness of trophoblasts in placenta accreta. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2021. Vol. 34, N 8. P. 1297 - 1303.

6. Timor-Tritsch I.E. et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 43, N 4. P. 383 - 395.

7. Society of Gynecologic Oncology et al. Placenta Accreta Spectrum. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219, N 6. P. B2 - B16.

8. Jauniaux E., Bhide A. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accreta after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 1. P. 27 - 36.

9. Morlando M. et al. Reproductive outcome after cesarean scar pregnancy: A systematic review and meta-analysis. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020. Vol. 99, N 10. P. 1278 - 1289.

10. Jauniaux E. et al. Epidemiology of placenta previa accreta: a systematic review and meta-analysis. // BMJ Open. 2019. Vol. 9, N 11. P. e031193.

11. Martimucci K. et al. Interpregnancy interval and abnormally invasive placentation. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2019. Vol. 98, N 2. P. 183 - 187.

12. Castaneda S., Karrison Т., Cibils L.A. Peripartum hysterectomy. // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28, N 6. P. 472 - 481.

13. Iacovelli A. et al. Risk factors for abnormally invasive placenta: a systematic review and meta-analysis. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 3. P. 471 - 481.

14. Fitzpatrick K.E. et al. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 12. P. e52893.

15. Cali G. et al. Outcome of Cesarean scar pregnancy managed expectantly: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 51, N 2. P. 169 - 175.

16. Kohn J.R. et al. Pregnancy after endometrial ablation: a systematic review. // BJOG. 2018. Vol. 125, N 1. P. 43 - 53.

17. Marshall N.E., Fu R., Guise J.-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205, N 3. P. 262. e1 - 8.

18. Weis M.A. et al. Natural history of placenta previa in twins. // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120, N 4. P. 753 - 758.

19. Read J.A., Cotton D.B., Miller F.C. Placenta accreta: changing clinical aspects and outcome. // Obstet. Gynecol. 1980. Vol. 56, N 1. P. 31 - 34.

20. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. Abnormal placentation: twenty-year analysis. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, N 5. P. 1458 - 1461.

21. Amin M.B. et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. // CA. Cancer J. Clin. 2017. Vol. 67, N 2. P. 93 - 99.

22. Reddy U.M. et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecolog // J. Ultrasound Med. 2014. Vol. 33, N 5. P. 745 - 757.

23. Jauniaux E. et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 146, N 1. P. 20 - 24.

24. Palacios-Jaraquemada J.M. et al. Systematic review on near miss cases of placenta accreta spectrum disorders: correlation with invasion topography, prenatal imaging, and surgical outcome. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 19. P. 3377 - 3384.

25. Expert Panel on Women's Imaging et al. ACR Appropriateness Criteria Placenta Accreta Spectrum Disorder. // J. Am. Coll. Radiol. 2020. Vol. 17, N 5S. P. S207 - S214.

26. Савельева Г.М., Курцер M.A., Бреслав И.Ю., Панина О.Б., Андреев А.И., Барыкина О.П. Л.O.A. Врастание предлежащей плаценты (placenta accreta) у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Клинико-морфологическое сопоставление // Акушерство и Гинекология. 2015.

27. Jain V., Bos Н., Bujold Е. Guideline No. 402: Diagnosis and Management of Placenta Previa // J. Obstet. Gynaecol. Canada. 2020. Vol. 42, N 7. P. 906 - 917. e1.

28. Zhou L.M. et al. Relation of hemoglobin measured at different times in pregnancy to preterm birth and low birth weight in Shanghai, China. // Am. J. Epidemiol. 1998. Vol. 148, N 10. P. 998 - 1006.

29. Steer P., Alam M.A., Wadsworth J. W.A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. // BMJ. 1995. P. 310 (6978): 489 - 91.

30. Abide Yayla C. et al. Predictive value of complete blood count parameters for placental invasion anomalies // J. Matern. Neonatal Med. 2017. Vol. 30, N 19. P. 2324 - 2328.

31. Guidelines for blood grouping and red cell antibody testing during pregnancy. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. // Transfus. Med. 1996. Vol. 6, N 1. P. 71 - 74.

32. UK Blood Transfusion Services. Guidelines for the Blood Transfusion Service. 8th ed. London: TSO; 2013.

33. Walker G.J. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. // Cochrane database Syst. Rev. 2001. N 3. P. CD001143.

34. Watson-Jones D. et al. Syphilis in pregnancy in Tanzania. II. The effectiveness of antenatal syphilis screening and single-dose benzathine penicillin treatment for the prevention of adverse pregnancy outcomes. // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 186, N 7. P. 948 - 957.

35. Volmink J. et al. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. // Cochrane database Syst. Rev. 2007. N 1. P. CD003510.

36. Hobson S.R. et al. No. 383-Screening, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders // J. Obstet. Gynaecol. Canada. 2019. Vol. 41, N 7. P. 1035 - 1049.

37. Wong V.C. et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin. Double-blind randomised placebo-controlled study. // Lancet (London, England). 1984. Vol. 1, N 8383. P. 921 - 926.

38. Xu Z.Y. et al. Prevention of perinatal acquisition of hepatitis В virus carriage using vaccine: preliminary report of a randomized, double-blind placebo-controlled and comparative trial. // Pediatrics. 1985. Vol. 76, N 5. P. 713 - 718.

39. Hobson S.R. et al. No. 383-Screening, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders. // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2019. Vol. 41, N 7. P. 1035 - 1049.

40. Smaill F.M. Intrapartum antibiotics for Group В streptococcal colonisation // The Cochrane Database of Systematic Reviews / ed. Smaill F.M. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 1996.

41. Benitz W.E., Gould J.В., Druzin M.L. Antimicrobial prevention of early-onset group В streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. // Pediatrics. 1999. Vol. 103, N 6. P. e78.

42. Prevention of Early-onset Neonatal Group В Streptococcal Disease // ВJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 124, N 12. P. e280 - e305.

43. D'Antonio F. et al. First-trimester detection of abnormally invasive placenta in high-risk women: systematic review and meta-analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 51, N 2. P. 176 - 183.

44. Panaiotova J. et al. Screening for morbidly adherent placenta in early pregnancy. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, N 1. P. 101 - 106.

45. Melcer Y. et al. Impact of targeted scanning protocols on perinatal outcomes in pregnancies at risk of placenta accreta spectrum or vasa previa. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218, N 4. P. 443. e1 - 443. e8.

46. Stafford I.A. et al. Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa. // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116, N 3. P. 595 - 600.

47. Zaitoun M.M. et al. Does cervical length and the lower placental edge thickness measurement correlates with clinical outcome in cases of complete placenta previa? // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. Vol. 284, N 4. P. 867 - 873.

48. Buca D. et al. Influence of prenatal diagnosis of abnormally invasive placenta on maternal outcome: systematic review and meta-analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 52, N 3. P. 304 - 309.

49. Jauniaux E. et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 140, N 3. P. 274 - 280.

50. D'Antonio F., Iacovella C., Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 42, N 5. P. 509 - 517.

51. Collins S.L. et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47, N 3. P. 271 - 275.

52. Alfirevic Z. et al. Pro forma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive placenta (AIP): an international consensus. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47, N 3. P. 276 - 278.

53. D'Antonio F. et al. Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 44, N 1. P. 8 - 16.

54. Neilson J.P Interventions for suspected placenta praevia. // Cochrane database Syst. Rev. 2003. N 2. P. CD001998.

55. Familiari A. et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in detecting the severity of abnormal invasive placenta: a systematic review and meta-analysis. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018. Vol. 97, N 5. P. 507 - 520.

56. Poder L. et al. ACR Appropriateness Criteria Placenta Accreta Spectrum Disorder // J. Am. Coll. Radiol. 2020. Vol. 17, N 5. P. S207 - S214.

57. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 132, N 6. P. 1519 - 1521.

58. Obstetric care consensus // Am. Coll. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 529. P. 259 - 275.

59. Jha P. et al. Society of Abdominal Radiology (SAR) and European Society of Urogenital Radiology (ESUR) joint consensus statement for MR imaging of placenta accreta spectrum disorders. // Eur. Radiol. 2020. Vol. 30, N 5. P. 2604 - 2615.

60. Hecht J.L. et al. Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: recommendations from an expert panel. // Mod. Pathol. 2020. Vol. 33, N 12. P. 2382 - 2396.

61. Wing D.A., Paul R.H., Millar L.K. Management of the symptomatic placenta previa: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175, N 4 Pt 1. P. 806 - 811.

62. Pivano A. et al. A score to predict the risk of emergency caesarean delivery in women with antepartum bleeding and placenta praevia. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. Vol. 195. P. 173 - 176.

63. Ruiter L. et al. Predictors for Emergency Cesarean Delivery in Women with Placenta Previa. // Am. J. Perinatol. 2016. Vol. 33, N 14. P. 1407 - 1414.

64. Балашова E.H., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Никонец А.Д., Михеева А.А., Васильченко О.Н., Зубков В.В., Шмаков Р.Г. Д.Д.Н. Особенности дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у недоношенных детей, рожденных у матерей с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. 2021.

65. Silver R.M. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, N 3. P. 654 - 668.

66. Jauniaux E. et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. // BJOG. 2019. Vol. 126, N 1. P. e1 - e48.

67. Seif K.E. et al. Neonatal Outcomes in Pregnancies Complicated by Placenta Accreta Spectrum // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 226, N 1. P. S749 - S750.

68. Ahn K.H. et al. Anterior placenta previa in the mid-trimester of pregnancy as a risk factor for neonatal respiratory distress syndrome // PLoS One / ed. Mastrolia S.A. 2018. Vol. 13, N 11. P. e0207061.

69. Tsuda H. et al. Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36 - 38 weeks of gestation // Early Hum. Dev. 2014. Vol. 90, N 1. P. 51 - 54.

70. Stafford I.A. et al. Cervical Pessary versus Expectant Management for the Prevention of Delivery Prior to 36 Weeks in Women with Placenta Previa: A Randomized Controlled Trial. // AJP Rep. 2019. Vol. 9, N 2. P. e160 - e166.

71. Barinov S. V. et al. The role of cervical pessary and progesterone therapy in the phenomenon of placenta previa migration. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2020. Vol. 33, N 6. P. 913 - 919.

72. Abbas F. et al. Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage. // J. Urol. 2000. Vol. 164, N 4. P. 1270 - 1274.

73. Washecka R., Behling A. Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. // Hawaii Med. J. 2002. Vol. 61, N 4. P. 66 - 69.

74. Виницкий А.А., Шмаков Р.Г. Б.В.Г. Современные методы инструментальной диагностики врастания плаценты // Акушерство и гинекология. 2017.

75. Collins S.L. et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, N 6. P. 511 - 526.

76. Eller A.G. et al. Optimal management strategies for placenta accreta. // BJOG. 2009. Vol. 116, N 5. P. 648 - 654.

77. РОАГ. Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение". 2021.

78. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения". 2021.

79. Taylor N.J., Russell R. Anaesthesia for abnormally invasive placenta: a single-institution case series. // Int. J. Obstet. Anesth. 2017. Vol. 30. P. 10 - 15.

80. Курцер M.A. et al. Врастание плаценты // Акушерство и гинекология. 2002. Vol. 99, N 1. P. 169 - 170.

81. Nguyen-Lu N. et al. Mode of anesthesia and clinical outcomes of patients undergoing Cesarean delivery for invasive placentation: a retrospective cohort study of 50 consecutive cases. // Can. J. Anaesth. 2016. Vol. 63, N 11. P. 1233 - 1244.

82. Khokhar R. et al. Placenta accreta and anesthesia: A multidisciplinary approach // Saudi J. Anaesth. 2016. Vol. 10, N 3. P. 332.

83. Kocaoglu N. et al. Management of anesthesia for cesarean section in parturients with placenta previa with/without placenta accreta: a retrospective study. // Ginekol. Pol. 2012. Vol. 83, N 2. P. 99 - 103.

84. Nguyen-Lu N. et al. Mode of anesthesia and clinical outcomes of patients undergoing Cesarean delivery for invasive placentation: a retrospective cohort study of 50 consecutive cases // Can. J. Anesth. Can. d'anesthsie. 2016. Vol. 63, N 11. P. 1233 - 1244.

85. Markley J.C. et al. Neuraxial Anesthesia During Cesarean Delivery for Placenta Previa With Suspected Morbidly Adherent Placenta: A Retrospective Analysis. // Anesth. Analg. 2018. Vol. 127, N 4. P. 930 - 938.

86. Schmidt G.A. et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline // Chest. 2017. Vol. 151, N 1. P. 160 - 165.

87. Aoki M. et al. Primary postpartum hemorrhage: outcome of uterine artery embolization // Br. J. Radiol. 2018. P. 20180132.

88. Fyodorova T.A. et al. Massive Hemorrhages in Pregnant Women with Placenta Previa and Accreta: a Transfusiologist's View // Russ. Sklifosovsky J. "Emergency Med. Care." 2018. Vol. 7, N 3. P. 253 - 259.

89. Muoz M. et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement. // Blood Transfus. 2019. Vol. 17, N 2. P. 112 - 136.

90. Spruit M.A. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. Vol. 188, N 8. P. e13 - 64.

91. Muoz M. et al. Patient blood management in obstetrics: management of anaemia and haematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. // Transfus. Med. 2018. Vol. 28, N 1. P. 22 - 39.

92. Becuzzi N., Zimmermann R., Krafft A. Long-term efficacy of postpartum intravenous iron therapy. // Biomed Res. Int. 2014. Vol. 2014. P. 815437.

93. Muoz M. et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. // Anaesthesia. 2017. Vol. 72, N 2. P. 233 - 247.

94. Smulian J.C. et al. Invasive placental disease: the impact of a multi-disciplinary team approach to management. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2017. Vol. 30, N 12. P. 1423 - 1427.

95. Al-Khan A. et al. Maternal and Fetal Outcomes in Placenta Accreta After Institution of Team-Managed Care // Reprod. Sci. 2014. Vol. 21, N 6. P. 761 - 771.

96. Eller A.G. et al. Maternal Morbidity in Cases of Placenta Accreta Managed by a Multidisciplinary Care Team Compared With Standard Obstetric Care // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117, N 2. P. 331 - 337.

97. Shamshirsaz A.A. et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 2. P. 218. e1 - 9.

98. Silver R.M. et al. Center of excellence for placenta accreta. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 5. P. 561 - 568.

99. Shamshirsaz A.A. et al. Maternal morbidity in patients with morbidly adherent placenta treated with and without a standardized multidisciplinary approach // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 2. P. 218. e1 - 218. e9.

100. Publications Committee S. for M.-F.M., Belfort M.A. Placenta accreta. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203, N 5. P. 430 - 439.

101. Rac M.W.F. et al. Placenta accreta and vaginal bleeding according to gestational age at delivery. // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125, N 4. P. 808 - 813.

102. Bowman Z.S. et al. Risk factors for unscheduled delivery in patients with placenta accreta. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 210, N 3. P. 241. e1 - 6.

103. Fishman S.G., Chasen S.T. Risk factors for emergent preterm delivery in women with placenta previa and ultrasound findings suspicious for placenta accreta. // J. Perinat. Med. 2011. Vol. 39, N 6. P. 693 - 696.

104. Pri-Paz S. et al. Comparison between emergent and elective delivery in women with placenta accreta. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2013. Vol. 26, N 10. P. 1007 - 1011.

105. Warshak C.R. et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115, N 1. P. 65 - 69.

106. Robinson B.K., Grobman W.A. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116, N 4. P. 835 - 842.

107. Seoud M.A. et al. Placenta accreta: Elective versus emergent delivery as a major predictor of blood loss. // J. Neonatal. Perinatal. Med. 2017. Vol. 10, N 1. P. 9 - 15.

108. Angstmann T. et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 202, N 1. P. 38. e1 - 9.

109. Wade R. et al. Graduated compression stockings for the prevention of deep-vein thrombosis in postoperative surgical patients: a systematic review and economic model with a value of information analysis // Health Technol. Assess. (Rockv). 2015. Vol. 19, N 98. P. 1 - 220.

110. Palacios-Jaraquemada J.M. et al. Placenta accreta spectrum: a hysterectomy can be prevented in almost 80 % of cases using a resective-reconstructive technique. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2020. P. 1 - 8.

111. Kotsuji F. et al. Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accreta, involving the entire anterior uterine wall: a case series. // BJOG. 2013. Vol. 120, N 9. P. 1144 - 1149.

112. Шмаков Р.Г., Пирогова М.М., Васильченко О.Н., Чупрынин В.Д. E.Л.C. Хирургическая тактика при врастании плаценты с различной глубиной инвазии // Акушерство и гинекология. 2020.

113. Shmakov R.G. et al. Alternative approaches to surgical hemostasis in patients with morbidly adherent placenta undergoing fertility-sparing surgery // J. Matern. Neonatal Med. 2019. Vol. 32, N 12. P. 2042 - 2048.

114. Teixidor Vias M. et al. Prevention of postpartum hemorrhage and hysterectomy in patients with morbidly adherent placenta: a cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedure. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 46, N 3. P. 350 - 355.

115. Alanis M. et al. Conservative management of placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results in a favorable outcome in subsequent pregnancies. // Fertil. Steril. 2006. Vol. 86, N 5. P. 1514. e3 - 7.

116. Kilicci C. et al. Planned cesarean hysterectomy versus modified form of segmental resection in patients with placenta percreta. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2018. Vol. 31, N 22. P. 2935 - 2940.

117. Clausen C., Lnn L., Langhoff-Roos J. Management of placenta percreta: a review of published cases. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014. Vol. 93, N 2. P. 138 - 143.

118. Savelieva G.M. et al. [Development and practical implementation of organ preservation surgery in case of placenta accreta in patients with a scar on the uterus], // Probl. sotsial'noi Gig. Zdr. i Istor. meditsiny. 2019. Vol. 27, N Special Issue. P. 693 - 698.

119. Курцер M.A. Г.А.М. Временная баллонная окклюзия при врастании плаценты // Эндоваскулярная хирургия. 2020. Vol. т. 7 N 2 ст.

120. Shahin A.Y. et al. Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010. Vol. 108, N 3. P. 187 - 190.

121. Hwu Y.-M. et al. Parallel vertical compression sutures: a technique to control bleeding from placenta praevia or accreta during caesarean section. // BJOG. 2005. Vol. 112, N 10. P. 1420 - 1423.

122. Баринов С.В., Тирская Ю.И. М.И.В. Способ остановки послеродового кровотечения путем наложения гемостатического наружно-маточного сборочного надплацентарного шва // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017.

123. Mei J. et al. Systematic review of uterus-preserving treatment modalities for abnormally invasive placenta. // J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 35, N 8. P. 777 - 782.

124. Pan Y. et al. Retrospective cohort study of prophylactic intraoperative uterine artery embolization for abnormally invasive placenta. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2017. Vol. 137, N 1. P. 45 - 50.

125. Hussein A.M. et al. The role of prophylactic internal iliac artery ligation in abnormally invasive placenta undergoing caesarean hysterectomy: a randomized control trial. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2019. Vol. 32, N 20. P. 3386 - 3392.

126. Salim R. et al. Precesarean Prophylactic Balloon Catheters for Suspected Placenta Accreta: A Randomized Controlled Trial. // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, N 5. P. 1022 - 1028.

127. Camuzcuoglu A. et al. Surgical management of 58 patients with placenta praevia percreta. // Wien. Klin. Wochenschr. 2016. Vol. 128, N 9 - 10. P. 360 - 366.

128. Kayem G., Keita H. [Management of placenta previa and accreta], // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2014. Vol. 43, N 10. P. 1142 - 1160.

129. De Mucio B. et al. A systematic review and meta-analysis of cesarean delivery and other uterine surgery as risk factors for placenta accreta. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 147, N 3. P. 281 - 291.

130. Pather S. et al. Maternal outcome after conservative management of placenta percreta at caesarean section: a report of three cases and a review of the literature. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2014. Vol. 54, N 1. P. 84 - 87.

131. Manzano Nunez R. et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 30.

132. Chen L. et al. Clinical evaluation of prophylactic abdominal aortic balloon occlusion in patients with placenta accreta: a systematic review and meta-analysis. // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19, N 1. P. 30.

133. Chu Q. et al. Anesthetic management of cesarean section in cases of placenta accreta, with versus without abdominal aortic balloon occlusion: study protocol for a randomized controlled trial. // Trials. 2017. Vol. 18, N 1. P. 240.

134. Shahin Y., Pang C.L. Endovascular interventional modalities for haemorrhage control in abnormal placental implantation deliveries: a systematic review and meta-analysis. // Eur. Radiol. 2018. Vol. 28, N 7. P. 2713 - 2726.

135. Wei Y. et al. Evaluation of a modified "Triple-P" procedure in women with morbidly adherent placenta after previous caesarean section // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 296, N 4. P. 737 - 743.

136. Dai Y.M. et al. [Intrauterine balloon tamponade combined with temporary abdominal aortic balloon occlusion in the management of women with placenta accreta spectrum: a randomized controlled trial], // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2020. Vol. 55, N 7. P. 450 - 456.

137. Suarez S. et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 4. P. 293. e1 - 293. e52.

138. Wei J. et al. Intrauterine double-balloon tamponade vs gauze packing in the management of placenta previa: A multicentre randomized controlled trial. // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 7. P. e19221.

139. Tuzovi L., Djelmis J., Iliji M. Obstetric risk factors associated with placenta previa development: case-control study. // Croat. Med. J. 2003. Vol. 44, N 6. P. 728 - 733.

140. Barinov S. et al. A new approach to fertility-preserving surgery in patients with placenta accreta. // J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2019. Vol. 32, N 9. P. 1449 - 1453.

141. Виницкий А.А., Шмаков Р.Г. Ч.В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. 2017.

142. Kee W.D.N., Khaw K.S., Ng F.F. Prevention of Hypotension during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery // Anesthesiology. 2005. Vol. 103, N 4. P. 744 - 750.

143. Tzeng J.I. et al. Dexamethasone for prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-Caesarean section analgesia: comparison of droperidol and saline // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 85, N 6. P. 865 - 868.

144. Курцер M.A., Бреслав И.Ю., Григорьян A.M. Л.О.А. Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и Гинекология. 2013.