Приложение Б3. Методы дистального компрессионного гемостаза

Приложение Б3

Методы дистального компрессионного гемостаза

В акушерской практике при родоразрешении беременных с аномальной плацентацией применяется 2 метода дистального компрессионного гемостаза:

1. Комплексный компрессионный гемостаз, включающий наложение "турникетов" [113];

2. Комбинированный подход с применением маточного и вагинального катетеров [140].

I. Техника частичной резекции с использованием комплексного компрессионного гемостаза.

1. Донное кесарево сечение, извлечение плода, перевязка пуповины без тракции, погружение ее в полость матки и зашивание матки двухрядным швом.

2. Комплексный компрессионный гемостаз.

Производится рассечение брюшины, пузырно-маточной складки, низведение мочевого пузыря с прицельной коагуляцией сосудов, формирование искусственных "окон" в широких связках матки и наложение через них турникетных жгутов билатерально и на шеечно-перешеечную область. При этом осуществляется отведение яичников латеральнее турникетов и создание петли из турникета, в которую попадают маточная труба, мезосальпинкс и собственная связка яичника. В результате, пережимаются трубные и коммуникантные ветви яичниковой и маточной артерий [141].

3. Метропластика - иссечение участка передней стенки матки с вросшей плацентой с последующей метропластикой с использованием управляемой внутриматочной баллонной тампонады [113].

Заполнение мочевого пузыря метиленовым синим облегчает визуализацию операционного поля [39].

II. Техника комбинированного подхода с применением маточного и вагинального катетеров Жуковского.

При предлежании плаценты.

1. После катетеризации мочевого пузыря перед оперативным родоразрешением устанавливался вагинальный катетер Жуковского (без наполнения его жидкостью), проводился высокий поперечный разрез на матке, вслед за извлечением плода проводится наполнение вагинального катетера 180 мл физиологического раствора.

2. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится на фоне наполненного вагинального катетера. Сразу после извлечения плода выполняется перевязка нисходящей ветви маточной артерии. Следующим этапом после отделения плаценты осмотр плацентарной площадки, лигирование кровоточащих сосудов. Отсепаровка пузырно-маточной складки книзу и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва. Установка внутриматочного катетера с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его с помощью указательного пальца руки хирурга через цервикальный канал в осевую трубку вагинального катетера. Восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами. Продолжительность баллонной тампонады с помощью вагинального и маточного катетеров составляет 10 - 14 ч.

При врастании плаценты.

1. При обнаружении врастания плаценты на 1/3 толщины миометрия выполняется иссечение участка врастания с одновременным лигированием кровоточащих сосудов и прошиванием плацентарного ложа -образным швом. В последующем выполняется отсепаровка пузырно-маточной складки книзу и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва.

2. При обнаружении врастания плаценты более, чем на 2/3 толщины миометрия, или при площади врастания более, чем 5 сантиметров в диаметре, выполняется отсечение участка матки с участком вросшей плаценты. Отсепаровка пузырно-маточной складки, наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва ниже предполагаемого отсечения стенки матки. В последующем проводится восстановление углов стенки матки, установка внутриматочного катетера, затем восстановление стенки матки, после чего маточный катетер наполняется физиологическим раствором.

3. В случае обнаружения плацентарной грыжи проводится высокий поперечный разрез на матке для извлечения плода, выполнение метропластики: выделение грыжевого мешка, отсепаровка пузырно-маточной складки, гемостаз паравезикальных сосудов, наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва ниже предполагаемого отсечения стенки матки. Установка внутриматочного катетера с использованием проводника через гистеротомический разрез, проводя его с помощью указательного пальца руки хирурга через цервикальный канал в осевую трубку вагинального катетера. В последующем также проводится восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами. Продолжительность баллонной тампонады с помощью вагинального и маточного катетеров составляет 10 - 14 ч [140].