Приложение Б3. Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза

Приложение Б3

Методика пельвиметрии при магнитно-резонансной томографии органов малого таза

МР-пельвиметрия является безопасным и эффективным методом измерения внутренних размеров таза, не связанным с лучевой нагрузкой и позволяющим установить диагноз анатомически узкого таза.

Для диагностики анатомического сужения таза магнитно-резонансная томография проводится на МР-томографах с индукцией поля от 1 до 3 Тл [82]. Исследование выполняется по следующему протоколу (таблица 1). Рекомендуемые сроки проведения: II - III триместр беременности, оптимально - после 36 недель. Для сокращения времени исследования необходимо использование последовательности одноимпульсное, быстрое спин-эхо (SSFSE, HASTE). Продолжительность исследования составляет 5 - 10 мин. Результатами исследования служат полученные внутренние размеры таза, лобно-затылочный и битемпоральный размеры головки плода, а также выявление признаков симфизита, наличия экзостозов, последствий травматического повреждения костей таза, копчика и их деформация, идиопатических переломов боковых масс крестца.

Таблица 1. Протокол сканирования для выполнения МР-пельвиметрии

	Программа	Ориентация срезов	Толщина среза, мм	Матрица	Поле обзора	Время выполнения
1	Loc (программа для планирования срезов)	В 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях	5 - 8	Не имеет значения	300 - 400 мм	10 - 30 сек
2	SSFSE/HASTE Т2ВИ	сагиттальная	3 - 4	320 x 320 и выше	320 - 400 мм	30 - 50 сек
3	SSFSE/HASTE Т2ВИ	Косая (плоскость входа в таз)	3 - 4	320 x 320 и выше	320 - 400 мм	30 - 50 сек
4	SSFSE/HASTE Т2ВИ Fat Saturation	Косая (плоскость лонного сочленения)	3 - 4	320 x 320 и выше	320 - 400 мм	30 - 50 сек
5	SSFSE/HASTE Т2ВИ	Косая (сагиттальная по отношению к головке плода)	3	320 x 320 и выше	320 - 360 мм	20 - 40 сек
6	SSFSE/HASTE Т2ВИ	Косая (аксиальная по отношению к головке плода)	3	320 x 320 и выше	320 - 360 мм	20 - 40 сек

Методика выполнения МР-пельвиметрии:

1. Позиционирование пациентки: пациентка укладывается на спину, в III триместре с поворотом на правый бок, приблизительно на 15 градусов, для предотвращения компрессии нижней полой вены, фиксируется с помощью валиков и подушек. На зону интереса, накладывается поверхностная катушка, при этом центр катушки позиционируется на зону интереса. При невозможности пациентки лежать на спине возможно проведение исследования на боку (вынужденное положение). Центровка осуществляется по центру катушки для достижения оптимальных условий сканирования.

2. Исследование начинается с обзорной программы для планирования последующих последовательностей. Обзорная программа получает изображения в трех ортогональных проекциях и служит исключительно для планировки.

3. Т2-взвешенные изображения (SSFSE/HASTE) в сагиттальной плоскости (по отношению к осям тела) толщина среза 3 - 4 мм, матрица квадратная не менее 320 x 320, поле обзора 320 - 400 мм (рис. 3). Сагиттальные томограммы служат для измерения прямых размеров таза: входа, широкой части полости, узкой части полости, выхода (расстояние от нижнего края лонного сочленения до копчика), длины и деформации копчика и кривизны крестца. Все измерения проводятся на срединном срезе, проходящем через лонное сочленение.

4. Т2ВИ (SSFSE/HASTE) в косой поперечной плоскости (плоскость входа в таз) толщина среза 3 - 4 мм, матрица квадратная не менее 320 x 320, поле обзора 300 - 340 мм томограммы позиционируют как показано на рис. 1 с использованием полученных сагиттальных срезов параллельно linea innominata. На полученных томограммах измеряют поперечные размеры таза: наибольший размер входа, широкой части, межостный, битуберозный (рис. 4).

5. При исследовании после 36 недели необходимо оценить лонное сочленение с помощью Т2ВИ (SSFSE/HASTE) с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. При выявлении расширения лонного сочленения, отека хряща, неровности контуров лонных поверхностей, узурации, зон отека костного мозга смежных поверхностей лонного сочленения (имеют повышенную интенсивность МР-сигнала), устанавливается диагноз симфизита (рис. 3). Толщина среза должна составлять 3 - 4 мм, матрица квадратная не менее 320 x 320, поле обзора 300 - 340 мм томограммы позиционируют как показано на рис. 5 с использованием ранее полученных сагиттальных и косых срезов.

6. Для оценки размеров головки плода выполняются программа Т2ВИ (SSFSE/HASTE) ориентированная по аксиальной плоскости головки с измерением лобно-затылочного и битемпорального размеров (рис. 6). Возможна проверка полученных размеров путем получения дополнительных срезов в фронтальной и сагиттальной плоскостях (по отношению к головке). Толщина среза должна составлять 3 мм, матрица квадратная не менее 320 x 320, поле обзора 320 - 360 мм томограммы позиционируют с использованием ранее полученных срезов.

Рисунок 3. А. Т2ВИ в сагиттальной плоскости, пунктиром показана необходимая ориентация срезов для получения изображений по плоскости входа в таз. Б. Т2ВИ в сагиттальной плоскости, показаны основные размеры: 1 - широкой части, 2 - узкой части, 3 - выхода.

Рисунок 4. Т2ВИ в косой плоскости. А - наибольший диаметр входа (расстояние между наиболее удаленными точками безымянных линий костей таза). Б - поперечный диаметр широкой части полости (диаметр полости таза, лежащий на линии, проходящей через центры головок бедренных костей). В - межостный размер или поперечный размер узкой части полости таза (расстояние между вершинами седалищных бугров). Г - битуберозный размер или поперечный размер выхода (расстояние между шероховатостями седалищных бугров).

Рисунок 5. А - Т2ВИ в сагиттальной плоскости. Пунктиром показано планирование плоскости срезов для оценки состояния лобкового симфиза. Б - Т2ВИ с подавлением интенсивности МР-сигнала от жировой ткани через плоскость симфиза. Отмечается повышение интенсивности МР-сигнала от хряща, за счет явлений отека - признак симфизита.

Рисунок 6. А - Т2ВИ в сагиттальной плоскости, пунктирными линиями показана плоскость позиционирования срезов для измерения головы плода. Б - Т2ВИ выполненная в косой плоскости по анатомическим ориентирам головы плода. Линиями показаны примеры измерения лобно-затылочного и битемпорального размеров.

По результатам исследования, врач рентгенолог заполняет таблицу полученных размеров таза (таблица 2), сравнивая полученные значения с референсными (приведены в таблице 2). Также врач указывает наличие либо отсутствие признаков симфизита (после 36 недели) и размеры головки плода (рекомендуется после 38 недели). Типичные формы анатомического сужения таза в зависимости от изменения размеров приведены в таблице 3.

Таблица 2. Образец таблицы размеров таза с указанием нижней границы нормы

Размеры таза
Прямые:		Поперечные:
Входа в таз	(N = 11 см)	Наибольший входа	(N = 12,5 см)
Широкой части	(N = 12,5 см)	Широкой части полости	(N = 12,5 см)
Узкой части	(N = 11 см)	Межостный	(N = 10,5 см)
Выхода	(N = 9,5 см)	Битуберозный	(N = 11,5 см)
Длина копчика

Таблица 3. Типичные формы анатомического сужения таза

Форма таза	Прямые размеры			Поперечные размеры:
входа	широкой части	выхода	входа	широкой части	межостный	битуберозный
Поперечносуженный таз:
а) поперечносуженный таз с увеличением прямых размеров	12,5	13,7	13,0	12,4	11,7	10,1	11,3
б) поперечносуженный таз с увеличением прямого размера широкой части полости	11,5	11,9	11,6	12,2	11,6	10,2	10,8
в) поперечносуженный таз с укорочением межостного размера	11,7	12,4	11,8	13,2	12,6	10,1	11,4
Плоский таз:
а) простой плоский таз	10,4	11,6	11,5	13,7	13,2	11,6	12,4
б) плоскорахитический таз	10,4	12,8	12,1	13,1	12,5	10,7	11,2
в) таз с укорочением прямого размера широкой части полости	11,5	11,7	11,8	13,6	12,9	11,4	12,2
Общеравномерносуженный таз	11,0	12,1	11,8	12,0	11,5	10,2	10,8

Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (показания являются относительными и применяются с учетом клинической ситуации по результатам консультативного осмотра в КДЦ акушерского стационара 3 уровня):

1. Высокий риск перинатальной патологии: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (влагалищные оперативные роды, интранатальная смерть плода, родовая травма, нарушение неврологического статуса у ребенка или ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы);

2. Сужение наружных размеров таза более, чем на 1,5 - 2 см, травма таза в анамнезе, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов.

3. Признаки формирующейся диспропорции между тазом матери и головкой плода: неустойчивое положение, косое положение, тазовое предлежание плода (если нет другой причины: многоводие, аномалия развития матки, миома матки).

4. Симфизиопатия, расхождение лонных костей.

МР-пельвиметрия также может быть проведена в послеродовом периоде (клинически узкий таз, родовая травма, затяжное течение родов и пр.)

Противопоказания для МРТ исследования.

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие кардиостимулятора либо других электронных имплантируемых устройств (система имплантации среднего уха, инсулиновая помпа и т.д.).

2. Наличие ферромагнитных инородных тел (например, осколок внутри или вблизи глазного яблока, клипсы на сосудах головного мозга и т.д.).

Следует обратить внимание, что на сегодняшний день существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно.

Остальные противопоказания являются относительными и к ним относят:

1. Беременность в I триместре.

2. Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций (системы остеосинтеза, искусственные клапаны сердца, протезы суставов, кава-фильтры и т.д.). Большинство выпускаемых на сегодняшний день подобных изделий изготавливаются из немагнитных сплавов и не могут причинить вред здоровью пациента во время исследования. Однако, если у пациентки имеются имплантированные металлические конструкции, либо устройства - необходимо провести консультацию врачом рентгенологом. Окончательное решение о возможности либо невозможности проведения исследования принимает врач рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства.