Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма
заявления о предоставлении услуги

Заявление
о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

                                    Кому: __________________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                                 органа)

                                    От кого: _______________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                          юридического лица, ИП)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                          (контактный телефон,

                                       электронная почта, почтовый

                                                  адрес)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии),

                                            данные документа,

                                        удостоверяющего личность,

                                        контактный телефон, адрес

                                        электронной почты, адрес

                                           регистрации, адрес

                                         фактического проживания

                                          уполномоченного лица)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

Заявление

Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером _____________ 18.

Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование  которого   предусмотрено   проектом

межевания  территории/проектной   документацией   лесного   участка,

утвержденным ________________________/схемой расположения земельного

участка на кадастровом плане территории, приложенной  к   настоящему

заявлению 19.

Испрашиваемый земельный участок  будет   образован   из   земельного

участка с кадастровым номером (земельных участков   с   кадастровыми

номерами) __________________ 20.

Основание предоставления земельного участка: ___________________ 21.

Цель использования земельного участка _____________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _________________________________________ 22.

Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _____________ 23.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

		направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
		выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
		направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

Указывается один из перечисленных способов

____________                              __________________________

  (подпись)                                (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

Дата

18 Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости";

19 Указывается, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать, в том числе реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом;

20 В случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать указывается кадастровый номер участка земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование такого участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости;

21 Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований;

22 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд;

23 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.