Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 26.05.2023 N 568

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации и
других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

                                 Начальнику  отдела  культуры, физической

                                 культуры,  спорта,  туризма,  молодежной

                                 политики  и архивного дела администрации

                                 Рассказовского района Тамбовской области

                                 Адрес:   393250,   Тамбовская   область,

                                 г. Рассказово, ул. Советская, 1.

                                 ________________________________________

                                  Ф.И. О. физического лица/ наименование

                                           юридического лица

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      почтовый адрес и (или) адрес

                                          электронной почты

                               ЗАПРОС

     Прошу выдать

_________________________________________________________________________

     (указать в каком виде заявитель желает получить результат услуги)

(архивная   справка,  архивная выписка,  архивная  копия,  информационное

письмо,    или,    в    случае    направления    тематического   запроса,

систематизированный   краткий   или  аннотированный  перечень  заголовков

архивных  документов  или  единиц хранения (единиц учета) по определенной

теме  с  указанием  их дат и архивных шифров, тематический обзор архивных

документов, родословного древа, генеалогической росписи или таблицы)

по теме (вопросу)________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  тема  (вопрос),  по  которой  (ому) необходимо предоставить

архивную  информацию.  (Указываются  также,  при  возможности,  реквизиты

документов  -  если  известны, наименование организации, Ф.И.О., событие,

факт,  сведения  и  хронологические  рамки запрашиваемой информации, иная

информация   по   теме   запроса,  позволяющая  более  точно  представить

запрашиваемую информацию)

Документы прошу выдать (направить):

нужное отметить в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в многофункциональном центре
	Направить на бумажном носителе по адресу
	Направить в электронном виде на электронною почту либо в личный кабинет на региональном портале

     Даю  свое  согласие  на обработку персональных данных в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных"

с              (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата: "__"______________ 20__ г. Подпись заявителя:______________________