Приложение N 1. Заявление на получение ордера (разрешения) на производство земляных работ

Приложение N 1
к Положению о выдаче ордеров
(разрешений) на производство
земляных работ

Форма

                              Руководителю Исполнительного комитета

                              Тетюшского муниципального района Республики

                              Татарстан

                              ___________________________________________

                               (от кого, с указанием адреса и телефона)

                              ___________________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас выдать разрешение  на  производство  земляных   работ для

 строительства (ремонта) ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           со вскрытием газона, тротуара, асфальтового покрытия

                           (нужное подчеркнуть)

 по адресу _____________________________________________________________.

 Сроки выполнения работ с "___"_______ 20__ г. по "___"__________ 20__ г.

 Ответственный за производство работ: __________________________________.

                                            (Ф.И.О., контактный тел.)

 Благоустройство гарантирую. ______________

                                 (число)

                                __________

                                (подпись)

      К заявлению прилагаю:

      1) проектная документация (согласованный генплан);

      2) проект производства работ;

      3)  справку  заказчика  и  подрядной  строительной   организации об

 обеспечении прокладки подземных инженерных коммуникаций в полном  объеме

 проектной документацией, строительными материалами-механизмами,  рабочей

 силой, финансированием (при необходимости);

      4) копия паспорта заявителя (в случае обращения физического лица за

 выдачей ордера).

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:*	Отметить нужное (знаком V)
через ОБУ "МФЦ"
через орган, предоставляющий муниципальную услугу

 Заявитель:

 ________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

 Дата подачи заявления: "___"_________ 20__ г.

 Подпись: __________________________

* Заполняется в случае подачи заявления через ОБУ "МФЦ"