Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку
администрирования доходов бюджета
городского округа город Уфа
Республики Башкортостан
Администрацией городского округа
город Уфа Республики Башкортостан

Согласие
Заявителя на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован по адресу: ________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                         (наименование документа, N,

_________________________________________________________________________

         сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях _________________________________________________________________

                              (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

                   (указать наименование или Ф.И.О. оператора,

               получающего согласие субъекта персональных данных),

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень персональных данных,

_________________________________________________________________________

     на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на  совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его   подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ ___ г.

Субъект персональных данных: ____________________/_______________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

Согласие
представителя Заявителя на обработку персональных данных

Я, представитель субъекта персональных данных, __________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

               представителя субъекта персональных данных)

в  соответствии  с п. 4 ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (наименование документа, N,

______________________________________________________________________