Приложение 12. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В управление имущественных и земельных отношений Липецкой области

наименование место нахождение:

область, край, республика:

район:

населенный пункт

улица (проезд и т.д.):

дом

офис

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) в Едином государственном реестре юридических лиц:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

сведения о представителе:

фамилия

имя:

отчество:

должность:

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (наименование, номер, когда и кем выдан):

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

область, край, республика:

район:

населенный пункт:

улица (проезд и т.д.):

дом:

офис:

адрес электронной почты:

номер телефона для связи:

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в	.
	указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления государственной услуги
Приложение (при наличии):	.
	прилагаются материалы, обосновывающие наличие опечатки и (или) ошибки

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)		(подпись заявителя, представителя заявителя)
				М.П.

Подпись сотрудника, принявшего документы		/
	(подпись)		(фамилия, инициалы)